Поглед върху данните за зашиване на хистеротомия – колко слоя?

Източник: http://academicobgyn.com/2010/05/29/a-look-at-the-data-on-hysterotomy-closure-how-many-layers/

Като се има предвид, че цезаровото сечение е втората по честота операция, извършвана в тази страна (бел. прев. – има се предвид САЩ), донякъде е изненадващо, че няма единно мнение относно това, кой е най-добрият начин да се прави това. Спори се как трябва да се извършва отварящият разрез, как трябва да се приключва и как трябва да се затварят оперираните слоеве. Някои стигат дотам да твърдят, че при извършване на операцията не трябва дори да се навлиза в перитонеалната (коремната) кухина, което води до радикално различен подход.

Във всички вариации на тема цезарово сечение един елемент е обект на големи дискусии, а именно колко слоя трябва да се използват при затварянето на  матката. Подобно на много неща в хирургичната и клиничната техника, отговорът на този въпрос, изглежда, се е променил с течение на времето, като понякога е имало колебания в уклоните ту назад, ту напред. Когато бях на обучение в края на 90-те години, затварянето на матката ставаше с хромиран конец, като се правеше еднослойно зашиване. Към края на моето обучение имаше залитане в посока двуслойно зашиване. Сега сме свидетели на някакво връщане към еднослойното зашиване, но с конец полигалактин 910 (викрилов или полиабсорбиращ се).

Има 2 отдели въпроса, които са свързани с проблема с колко слоя трябва да бъде затворена матката. Едно от опасенията е свързано с това, как начинът на затваряне на матката се отразява непосредствено върху пациента, т.е. с фактори като непосредствената постоперативна болка, честотата на срещане на инфекции, кръвозагубата и времето за извършване на операцията. Вторият проблем касае влиянието на техниката на затваряне върху честотата на срещане на руптура на матката при следващи опити за вагинално раждане след секцио (VBAC).

Както във всяка област на противоречия, и тук ще се намерят хирузи, които са страстни привърженици и на единия, и на другия начин на зашиване.Има също група хора, които не са лекари, но са заели ясна позиция по този въпрос, което от гледка точна на хирурзите като че ли изглежда малко не на място, като се има предвид хетерогенността на данните и различните интерпретации на тази данни.

Затова нека да разгледаме данните и да видим дали те са достатъчно еднозначни, за да наклонят наистина везните в едната или другата посока.Има три основни проучвания, които разглеждат този въпрос. Всички те са или ретроспективно кохортни, или проучвания тип случай-контрол.

Въздействието на еднослойното и двуслойното зашиване върху възникването на руптура на матката (The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Bujold E, Bujold C, Hamilton E, Harel F, Gauthier R. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1326-30)

Това често цитирано изследване представлява голямо проучване, проведено върху жени, преживели раждане в периода между 1988 и 200 година в болница St. Justine в Монреал, Квебек. Изследването е от типа случай-контрол и сравнява жени, които са преживели руптура на матката (23 случая) с такива, които не са (1957 контролни случая), като отчита 1.2 %  случаи на руптура на матката в изследваната популация

Всички шевове са били еднослойни или друслойни, като е използван непрекъснат шев с хромиран кетгут със завързване. Разкъсванията на матката са определени като дефекти по цялата дебелина на маточната стена. Включени са случаи на родова дейност след индукция, както и на спонтанно протекла родова дейност. Просталгини са били използвани само в общо 6 случая. Фоли катетри (пикочни катетри) са били обикновено изполвани при необходимост от узряване на шийката.

Единственият фактор, ясно свързан с руптурата на матката, е еднослойното зашиване на матката при цезаровото сечение, предхождащо опита за вагинално раждане (коригиран OR 3,95, 95% CI 1,35 – 11,49, р = 0,012).  Опитът за вагинално раждане в рамките на 2 години след предишното цезарово сечение почти се асоциира с висока степен на руптура на матката (OR 2.31, 95% CI 0.97-5.52, р = 0.059.). Теглото на плода, използването на епидурална упойка, узряване на шийката след използване на Фоли катетър, предишни вагинални раждания и предишни вагинални раждания след цезарово сечение не се асоциират с руптура на матката.

Обобщен резултат: В сравнение с двуслойното зашиване, еднослойното затваряне със завързан хромиран конец се асоциира с руптура на матката при отношение на шансовете почти 4.

Руптура на матката, следоперативна и перинатална заболеваемост след еднослойно и двуслойно зашиване при цезаровото сечение (Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Durnwald C, Mercer B. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:925-9.)

Това е неедновременно проспективно кохортно изследване на всички жени, които сa имали раждане с цезарово сечение, следвано от вагинално раждане, в медицински ценър Metrohealth в Кливланд, щата Охайо, в периода от 1989 до 2001 година. Двете кохорти включват жени с еднослойно зашиване (N = 183) и жени с двуслойно зашиване (N = 340.)

Подобно на проучването на Буджолд от 2002 година, и тук руптурата на матката се определя като разкъсване на матката по цялата й дебелина. За разлика от проучването на Буджолд, в рамките на което се изполва хромиран конец със завързване, 99% от ражданията в това проучване завършват с непрекъснат шев, направен с конец полигалактин 910 (вайнилов) без завързване.

Жените в групите с еднослойно и двуслойно зашиване си приличат в демографско отношение по възраст, гестационна възраст по време на раждането, продължителност на родовата дейности, честота на срещане на продължителна родова дейност, използване на вътрешни монитори, оцветяване на меконеума, честота на секциото поради фетален дистрес в сравнение със случаите, причинени от забавяне или пълно спиране на родовата дейност. Честота на индуцираните раждания е сходна при двете групи (20% и 16%) (подобна при р = 0.21.)

Руптура на матката е настъпила 4 пъти (0,7% от всички случаи). Няма статистическа разлика между честотата на възникване на руптура в 2-те групи, като всички 4 руптури са се получили при жени от групата на тези с двуслойно зашиване.

Двуслойното зашиване е асоциирано с по-дълго оперативно време (52 срещу 46 минути, р <0,0001) , по-голяма кръвозагуба (690 мл срещи 646 мл, р <0,0001), както и с по-дълъг следоперативен болничен престой (2,0 срещу 1,8 дни, P <0,0001). Няма никакви различия в процентите на кръвоизливите, кръвопреливанията и ендометритите.

Обобщен резултат: Еднослойното зашиване с незавързан викрил не се асоциира с увеличен риск от руптура на матката в сравнение с двуслойното зашиване.

Еднослойно срещу двуслойно зашиване на разреза и руптура на матката (Single versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone J. J Matern Fetal and Neonat Medicine 2006; 19(10): 639-643).

Това също е неедновременно проспективно кохортно проучване, включващо случаи на раждане след цезарово сечение в Mount Sinai SOM в град Ню Йорк между януари 1996 и декември 2000. Подобно на проучването на Дърнвалд, и тук популацията е разделена на две кохорти – жени с еднослойно зашиване (N = 35) и жени с двуслойно зашиване (N = 913).

Жените в двете групи са сходни по възраст, раса, гестационна възраст и честотата на индукцията. Те се различават в интервала от време между ражданията (средно 38 месеца в групата на жените с двуслойно зашиване срещу 26 месеца в групата с еднослойно зашиване, P = 0,001).   По-голямата част от хистеротомиите (бел. прев.- оперативен разрез на матката) са затворени с хромиран конец, като завързването е неопределено.

По-голямата част от индукциите са извършени с простагландини, основно с мизопростол. В това се състои разликата между това проучване и другите две, в които по правило не се използват простагландини. Руптура на матката възниква в 3 от 35 случая на еднослойно зашиване (8,6%) в сравнение с 12 от общо 913 случая на двуслойно зашиване (1,3%), р = 0,015.

Обобщен резултат: Еднослойното зашиване се асоциира с много по-голям процент на риск от руптура на матката, отколкото двуслойното зашиване, особено при използването на мизопростол за узряване на шийката на матката при индукция.

Всяко проучване се различава по начина, по който е замислено и изпълнено, поради което съвсем естествено всяко дава различен резултат. Буджолд показва, че при изполването на хромиран конец еднослойното зашиване се асоциира с по-висока честота на възникване на руптура на матката при VBAC, отколкото двуслойното зашиване.

Дърнвалд стига до малко по-различни резултати, които всъщност не успяват да покажат разлика в процента на руптура между 2-те групи, но при изследваните от него жени е използван викрилов конец вместо хромиран кетгут. Gyamfi отново показа разликата при използването на хромиран конец, този път при още по-високо съотношение на шансовете, но при значително използване на мизопростол за индуциране на ражданията.

Всички проучвания имат също слабости. Първо, всички те са ретроспективни и никое не е рандомизирано. Все пак вероятно липсата на рандомизиране не е чак такъв проблем, защото изборът на конец е въпрос на предпочитание от страна на хирурга и е малко вероятно да се асоциира с друг рисков фактор за възникване на руптура на матката и следователно да доведе до компрометиране на резултата. Проучването на Дърнвалд също страда от липса на мощност, тъй като включва само 543 пациента, сред които трябва да се отчете срещането на много рядко възникващ изход, какъвто е руптурата на матката, в сравнение с 1980-те пациента в изследването на Буджолд. Докато Дърнвалд се стреми да намери коригираната 4-кратна разлика, забелязана в изследването на Буджолд, той неадекватно цели  да намери по-малка разлика. Това ни изправя пред въпроса дали различният резултат се дължи само на случайността.

Най-голямата разлика между Дърнвалд и Буджолд се състои в шева и техниката, използвани за затваряне на матката. Буджолд използва хромирани конци, които губят 50% от здравината си в рамките на 7 дни, срещу викрила, който съхранява здравината си много по-дълго (необходими са 17 дни, за да загуби 50% от здравината си). Изглежда правдоподобно да се заключи, че тази разлика може да доведе до значителна разлика при заздравяването на раната и така до разлика в здравината на белега.Това може да важи особено за случаите, усложнени от инфекция на матката, която може значително да ускори разграждането на хромирания конец, тъй като той се разрушава от възпалителни реакции, за разлика от викрила, който се разгражда чрез хидролиза. Фактът, че в случаите на Дърнвалд конецът не се завързва, може също да бъде от значение, тъй като завърването на конеца намалява притока на кръв към разреза, поради което в крайна сметка хирурзите избират да го използват. В действителност много хирурзи никога няма да си помислят да не завържат конеца след хистеротомия, като се има предвид рязкото кървене, което може да се получи, ако се освободи кръвотечащ съд в следоперативния период.

Освен това изследването на Дърнвалд носи също предимствата на всяко кохортно изследване, което обикновено като че ли се отличава с по-добър замисъл от замисъла при изследването тип случай-контрол, използвано от Буджолд.

Gyamfi демонстрира огромна разлика в процента на руптури при еднослойните и двуслойните зашивания. Обаче тъй като в това изследване се използва мизопростол за индукция, трудно е тези данни да се приложат към сегашната практика, където никога не се прибягва до мизопростол при вагинални раждания след цезарово сечение.

И така, какво да правим? Мисля, че ако обичате да използвате хромиран конец и имате желание да отделите няколко минути повече за операцията, най-добре научно обоснованата практика би била да направите двуслойно зашиване. Ако изполвате викрил, може с основание да направите еднослойно зашиване, като се възползване от по-късия оперативен период и свързаната с това намалена вероятно за усложнения.  Какво ще изберете?

 Благодаря на Yulinga и нейното среднощно вдъхновение за превода! :*

Advertisements