Какво всяка жена трябва да знае за цезаровото сечение. Брошура на Childbirthconnection

Много отдавна исках да преведа брошурата на Childbirthconnection за рисковете от цезаровото сечение, но с всевъзможните задължения, работа и малкото свободно време, което не е нищо ново за нито една майка, това беше по-скоро мечта, отколкото план. За щастие yullinga (прегръдки) от темата за вагинално раждане след цезарово сечение и превенция на цезаровото сечение се съгласи да я преведе. Признавам, че все още нямам разрешение от Childbirthconnection, но съм сигурна, че няма да имат нищо против, а темата е толкова важна, че не искам да чакам.
Ето я и брошурата:

Защо трябва да бъдете информирана относно цезаровото сечение?

Начинът, по който раждате, може да въздейства върху вас и вашето семейство така, както може би не очаквате. Той може да окаже влияние върху вашето здраве, както и върху това на вашето бебе. Според последните научни изследвания начинът, по който раждате, може да се окаже решаващ за това, колко бързо ще се възстановите след раждането, дали ще кърмите и дали ще имате емоционални проблеми в следродилния период. Начинът на раждане може да повлияе също върху това, дали отново ще забременеете, както и върху вероятността при бъдеща временност бебето да умре преди или малко след раждането.

Информацията в тази брошура се базира на детайлен преглед на най-добрите открити изследвания върху рисковите и ползите от цезаровото сечение в сравнение с вагиналното раждане. При преглед на всички рискове се вижда, че цезаровото сечение крие повече рискове от вагиналното раждане. Значително малко вагинални раждания крият сериoзни рискове за здравето на майката и/или бебето. Повече информация по въпроса можете да откриете в приложението.

В определени ситуации цезаровото сечение е безценна и дори животоспасяваща процедура за майките и бебетата. В такива ситуации почти всеки би се съгласил, че значителните ползи от цезаровото сечение са повече от недостатъците му. В много други ситуации ползите за майката и бебето от раждане с операция са малки или съмнителни. В такива случаи като част от процеса на вземане на решение за вас ще бъде важно да прецените очакваните ползи в сравнение с рисковете.

Трудно е да се предскаже дали вие ще бъдете сред тези приблизително 1 от всеки 3 жени, които раждат с операция. Много жени не знаят предварително, че ще родят с цезарово сечение. По време на бременността не може да се знае как точно ще протече раждането. В периода на вашата бременност или по време на раждането могат да възникнат различни ситуации, които да доведат до непланирано цезарово сечение. Или пък през бременността да се появи възможността за планирано цезарово сечение.

Кои основни фактори могат да окажат влияние върху това, дали ще родя естествено или с цезарово сечение?

Здравето на вас и на вашето бебе може да окаже влияние върху това, дали ще родите с цезарово сечение или естествено. Сред останалите фактори от съществено значение са изборът на лекар и място на раждането, достъпът до поддържаща грижа по време на раждането, както и медицинските интервенции, на които сте подложена по време на родилния процес. Процентът на цезаровите сечения може да варира от под 10% при някои лекари и места на раждане до 50% при други. Има много причини за тази разлика. Една от причините се крие във факта, че лекарите се различават по това, как оказват подкрепа на жените по време на раждането и в решението кога да предложат раждане с цезарово сечение (стил на работа). Разликата в процента на цезаровите сечения в различните места на раждане се дължи и на разлики в политиката и ценностите. Има няколко причини, поради които вашият избор на лекар и място за раждане могат да окажат голямо влияние върху вида раждане, който ще имате.

Какво трябва да имам предвид, за да взема информирано решение?

За да вземете информирано решение по тези важни въпроси, за вас е важно да сте наясно с:

• Вашето законно право да вземате информирани решения относно медицинските грижи, които ви се оказват (информирано съгласие или информиран отказ)
• Рисковете и ползите от раждането с операция в сравнение с тези при вагинално раждане
• Вашите лични ценности и предпочитания, свързани с тези въпроси
• Действия, които можете да предприемете, за да увеличите шансовете си за безопасно и здравословно раждане
• Възможностите, които имате пред себе си чрез вашата осигуровка, във вашата общност и т.н.

Освен това за вас е от особена важност да обсъдите вашата конкретна ситуация с лекаря си и да получите отговор на вашите въпроси.

Ако сте взели информирано решение, че цезаровото сечение е правилният избор за вас във вашата конкретна ситуация, вероятно ще намерите лекар, който да извърши операцията.

От друга страна, вие може да решите, че искате да избегнете цезаровото сечение, ако това е възможно. Тъй като процентът на цезаровите сечения продължава да нараства, може да се окаже по-трудно да избегнете  цезаровото сечение, отколкото да родите с такова. Има много съвети, които можете да следвате по време на бременността си, както и след започване на родилния процес, за да намалите вероятността за цезарово.

Специална бележка за жените, които ще раждат да първи път Тази брошура е изключително важна за вас. Като първескини вие ще имате най-голяма възможност да определите какво ще бъде вашето раждане. На този етап пред вас има много възможности. Съвсем буквално, когато правите планове за вашето първо бебе, вие правите планове за всичките си бебета. Например ако това раждане стане с цезарово сечение, много вероятно е да родите и следващото или всички следващи бебета по този начин. Ако сега ви бъде направено цезарово сечение, при бъдещи бременности вие и вашите бебета ще бъдете изложени на допълнителни рискове. Ако планирате голямо семейство, трябва да  помислите над това.

 

Вашето законно право на информирано съгласие и информиран отказ

Какво означава да дам информирано съгласие?                                 

Информираното съгласие е процес, който ще ви помогне да решите какво може и не може да се прави с вашето тяло. В случай на майчина грижа информираното съгласие също ви дава право да вземете решение във връзка с грижите, които оказват влияние върху вашето бебе. Целта на информираното съгласие е да уважи вашето право на свобода на волята. То ви дава властта да решите кои опции са в максимална степен в интерес на вас и вашето бебе. Вашето право на контрол, правото да знаете истината (доколкото тя може да се знае в дадения момент) и да пазите себе си и бебето си в безопасност и от вреда са основни човешки права.

Независимо дали ви се предлагат медицинска процедура, лекарства, изследвания или други процедури, вие имате законовото право на информирано съгласие. Това означава, че вашият лекар, акушерка или сестра имат отговорността да ви обяснят:

• Какъв вид грижа ви се предлага
• Какво ще включва тя
• Рисковете и ползите, свързани с този вид грижа
• Алтернативите на тази грижа и техните ползи и рискове.

Имате правото да получите ясни и пълни обяснения за това. Имате право да получите отговори на всички въпроси, които може да възникнат у вас във връзка с това. Имате също правото да изискате копие от медицинските документи или да получите второ мнение.

Тогава по закон имате право да решите дали да приемете грижите, които ви се предлагат. Ако не сте съгласни с лекаря си или решите да не приемате предложените ви грижи, това се нарича информиран отказ. И дори ако сте взели решение и подпишете формуляр за съгласие с прилагането на определен тип грижа, имате право да промените мнението си. Макар че това са законово установени права, в някои случаи, за които може би сте чули, те се подлагат на съмнение.

Може да бъде истинско предизвикателство да дадете наистина информирано съгласие в контекста на натовареното ежедневие в болниците. И все пак вие и вашият партньор може да отделите време през вашата бременност, за да обсъдите тези въпроси. Не бихте желали да научите за първи път за тези процедури и опции, когато раждате и когато сте изправени пред такива важни решения.

Какво се случва, ако между мен и лекаря има несъгласие?

Вашият лекар също има права. Той има право да се съгласи или да откаже да ви осигури медицинските грижи, които желаете. Например, ако вие сте помолили за цезарово сечение, но липсват медицински индикации за извършване на тази процедура, вашият лекар има право да откаже да извърши операцията.

Тези въпроси показват колко е важно да установите отношения на добро сътрудничество с вашия лекар, които да включват открита комуникация, взаимно уважение и сходство в гледните точки. Внимателният избор на лекар или акушерка, които уважават вашите нужди, ценности и цели, може в последствие да ви спести конфликти.

Разговорът с лекаря Преди всяко посещение на лекаря изгответе списък с вашите въпроси и си записвайте отговорите му. Може да поискате да вземете с вас партньора си или някой друг близък, който също да слуша какво се казва. Не бъдете срамежливи. Нищо не е забранено! Докато говорите с лекаря си, не се колебайте да кажете: Не разбирам. Моля, обяснете ми това. Какво може да се случи с мен или с бебето, ако направя това? А ако не го направя? Какви са другите възможности пред мен? Моля, покажете ми изследване в подкрепа на вашата препоръка. Къде мога да намеря повече информация? Имам информация, която искам да споделя с вас. Не мога да приема съвсем това, което препоръчвате. Все още не съм готова да взема решение. Мисля да потърся второ мнение. Помнете, че всеки въпрос, който искате  да зададете, си струва да бъде зададен. Важно е да покажете на лекаря си какво не разбирате. Питайте отново, докато разберете.

 

 

 

Същността на въпроса:

Най-безопасният начин да родите

Този раздел представя нашите изводи от детайлното проучване на последните изследвания. В Приложение ще откриете списък с подробна информация за проблемите, които, както установихме, оказват влияние върху това, дали жената ще роди вагинално или с цезарово сечение. Освен това ще разберете как начинът, по който ражда жената, се отразява върху вероятността при нея да възникнат тези проблеми. Можете да научите повече за процеса и изследванията, въз основа на които са направени тези заключения, на www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/.

 

Какви са притесненията във връзка с цезарово сечение в сравнение с тези при вагинално раждане?

В малък брой случаи цезаровото сечение може да бъде животоспасяваща операция както за майката, така и за нероденото й дете. За повечето майки и бебета в края на бременността като цяло рисковете от едно оперативно раждане са повече от ползите. Но някои конкретни проблеми и вероятността от тяхното възникване могат да бъдат далеч по-важни за вас, отколкото други.

В сравнение с вагиналното раждане, при цезаровото сечение се увеличава рискът от редица физически неразположения при жената. Те включват по-рядко срещани, но потенциално животозастрашаващи проблеми, между които са кръвоизлив (силно кървене), съсиреци или чревна обструкция, до много по-обичайни проблеми като по-дълготрайна или по-силна болка и инфекция. Ако жената е претърпяла цезарово сечение, има по-голяма вероятност тя да бъде хоспитализирана за по-дълго време и е изложена на по-голям риск от повторна хоспитализация. В допълнение към увеличения риск от възникване на тези проблеми от физическо естество, жените, родили с цезарово сечение, евентуално рискуват цялостното им психическо състояние да се влоши и да преживеят емоционални проблеми. Жени, чиято бременност е завършила с цезарово сечение, е по-вероятно да оценят раждането си като не толкова хубаво в сравнение с тези, които са имали вагинално раждане.

Раждането с цезарово сечение може да окаже негативно влияние и върху първоначалните отношения с бебето. Например жена, родила с цезарово сечение, в началото има по-малко контакти с бебето си и има по-голяма вероятност първоначално да изпитва негативни чувства към него. Преходният период след операцията изправя майката пред трудности с кърменето. Бебе, родено с цезарово сечение, е по-малко вероятно да бъде кърмено и да получи ползите от кърменето.

Цезаровото сечение може също да доведе до други проблеми за бебето, тъй като то може да бъде порязано (обикновено съвсем малко) по време на операцията. Освен това такива бебета е по-вероятно да имат проблеми с дишането в момента след раждането, както и да получат астма през детството и по-късно.

Цезаровото сечение излага жената на по-голям риск от бъдещи репродуктивни проблеми в сравнение с вагиналното раждане. Раждането с операция носи по-голям риск от бъдещи ектопични бременности, които се развиват извън матката или на мястото на белега. Бъдещата оплодителна способност на такива жени е по-малка отколкото при жените с вагинално раждане поради намалената им способност за следващо забременяване и поради по-малкото им желание за това. При бъдещи бременности жените с цезарово сечение са изложени на по-голям риск от сериозни проблеми с плацентата (виж Приложение за детайлна информация относно плацента превия, плацента акрета и плацентарна абрупция (преждевременно отлепване на плацентата). Също така белегът на матката може да се отвори (руптура). Тези проблеми могат да доведат до сериозни усложнения и спешни от медицинска гледна точка ситуации. Вероятността от възникване на някои от тези състояния се увеличава с нарастване на броя на предишните цезарови сечения.

При бъдещи бременности тези проблеми оказват влияние и върху бебетата. Вероятността такива бебета да починат преди или малко след раждането е по-голяма. Освен това бебето може да се роди по-рано или да има по-ниско тегло. Бъдещите бебета изглежда са подложени и на по-голям риск от физически недъг или травма на мозъка или на гръбначния стълб.

Дори да не планирате да имате повече деца, трябва да вземете под внимание тези рискове. В бъдеще може да промените решението си да не забременявате или да решите да продължите непланирана бременност.

Планираното цезарово сечение има известни предимства пред непланираното (което се случва при започнала родова дейност). При планирано цезарово сечение, например, има по-малка вероятност от хирургически травми и инфекции. Емоционалното въздействие на планираното цезарово сечение изглежда подобно или съвсем малко по-лошо, отколкото това на естественото раждане. Положението с непланираните цезарови сечения е точно обратното – те нанасят по-голям емоционален удар. И все пак планираното цезарово сечение крие рисковете, характерни за голяма операция. И планираните, и непланираните цезарови сечения водят до наличието на белег на матката, който крие приблизително едни и същи рискове при бъдещи бременности.

Какви са тревогите, свързани с асистираното вагинално раждане, в сравнение със спонтанното вагинално раждане?

Асистираното раждане е вагинално раждане, подпомогнато чрез вакуум екстракция или форцепс. В наши дни около 60% от ражданията в САЩ са асистирани, основно с вакуум екстракция. В определени ситуации асистираните раждания носят важни ползи за майките и бебетата. Например така може да бъде ускорено раждането, когато е нужно бебето да се роди бързо, или може да се помогне на жената да избегне цезаровото сечение.

Асистираното вагинално раждане увеличава риска жената да бъде изправена пред редица проблеми, които няма да се получат при спонтанно вагинално раждане (без вакуум екстракция или форцепс). Рискът от увреждане, обаче, може да бъде значително намален, като се избегне епизиотомията, когато това е възможно.  При жените с асистирано раждане е по-вероятно да има разкъсване, което стига до аналните мускули, силно кървене, инфекция и болки в областта на вагината. Вероятността такава жена да бъде повторно хоспитализирана е по-голяма.

Вероятността от възникване на чревни проблеми от различно естество и известно изпускане на фекалии (анална инконтинация) в седмиците и месеците след раждането е по-голяма при жени с асистирано раждане, отколкото при тези, които имат неасистирано вагинално раждане. При такива жени има по-голям риск от известно изпускане на урина (уринарна инконтинация) през този период. По-вероятно е също те да имат хемороиди и сексуални проблеми (като например болка по време на полов акт).

Жени с асистирано раждане е по-вероятно да възприемат раждането като незадоволително преживяване и да преминат през повече емоционални проблеми в сравнение с жени със спонтанно раждане. Рискът такива жени да бъдат в по-лошо физическо и емоционално състояние през първите седмици след раждането също е по-голям.

Бебе, родено чрез асистирано вагинално раждане, е изложено на по-висок риск от наранявания на ръката, китката, лицето и мозъка.

Какви са тревогите относно вагиналното раждане в сравнение със секциото?

Открихме четири пункта, при които има по-лош изход за майките и бебетата при вагинално раждане в сравнение с цезарово сечение. Първо, макар че жените, които преминават през цезарово сечение, е по-вероятно да имат по-интензивна и дълготрайна болка като цяло, за жените с вагинално раждане е по-вероятно да усещат болки във вагиналната зона в седмиците и месеците след раждането.

При жените с вагинално раждане вероятността за изпускане на урина (уринарна инконтинация) или изпускане на газове и по-рядко фекалии (анална инконтинация) е по-голяма.

Накрая, в сравнение с бебетата, родени с цезарово сечение, при бебета, родени вагинално, има по-голяма вероятност от наранявания на нервите, които засягат ръката, китката или рамото.

Основният извод

Като цяло спонтанното вагинално раждане крие по-малко рискове от асистираното вагинално раждане и цезаровото сечение. При липсата на ясна и спешна нужда от цезарово сечение или от подпомагане на раждането чрез вакуум екстракция или форцепс, вагиналното раждане вероятно е най-безопасната и най-удовлетворяващата опция за вас.

Няма гаранции, че желанието ви за такова раждане ще бъде удовлетворено, но вие можете да предприемете много стъпки, за да увеличите шансовете си за това. Особено важна може да се окаже предварителната подготовка за раждането по време на бременността. Внимателният избор на лекар с консервативен стил на работа, място на раждане с нисък процент на медицинските интервенции и обучена и опитна жена, която е на разположение, за да ви осигури непрекъсната подкрепа по време на раждането, са сред най-важните неща, които можете да направите. Разделът със съвети в тази брошура ви дава детайли напътствия за тези и за други съвети.

Как инконтинацията е свързана с вагиналното раждане? Може би сте чували, че вагиналното раждане увеличава риска жената да получи проблеми с тазовото дъно като изпускане на урина (уринарна инконтинация) или изпускане на газове или фекалии (анална инконтинация). Какво показват сегашните изследвания по този въпрос? В продължение на година след раждането няколко жени на всеки 100 с вагинално раждане продължават да имат проблеми с уринарна или анална инконтинация, появила се след раждането. Изглежда, че симптомите при повечето от тези жени са умерени или проявяващи се рядко. Все повече изследвания показват, че някои от практиките, които се използват при вагинално раждане във фазата на напъните (но които често могат да бъдат избегнати), увеличават вероятността от възникване на травми на тазовото дъно. Например комбинацията от форцепс и епизиотомия излага жените на висок риск от разкъсване в областта на аналните мускули и увеличава вероятността от поява на анална инконтинация. Интервенциите, които носят риск за майките и бебетата, са: Епизиотомия Използване на вакуум екстракция или форцепс с цел подпомагане излизането на бебето Раждане, при което жените са легнали по гръб Дирижирани от лекар напъни, които често са по-силни, отколкото когато жената бъде оставена сама да напъва в съответствие с рефлексите си Натискане на абдоминалната област на жената, за да се подпомогне излизането на бебето Натиск срещу разтварянето на вагината при излизане на главата на бебето. Много жени биват подложени на някои от тези манипулации по време на вагинално раждане. Вредно ли е само по себе си вагиналното раждане? Често се казва, че вагиналното раждане води до проблеми с тазовото дъно. В стотиците прегледани изследвания обаче не е направен опит да се избегне или да се ограничи използването на практиките, които могат да доведат до нараняване на тазовото дъно с цел да се определи дали само по себе си вагиналното раждане играе някаква роля. Грешно е да заключим в момента, че причината за проблемите с тазовото дъно е раждането през вагината. Нужни ли са изброените горе практики? Процентът на използване на тези практики варира в известна степен. Лекарите с консервативен стил на работа ги използват само когато ползата от тях е несъмнена и могат да избегнат някои от тях по принцип. В нито едно изследване не са установени предимствата на рутинното и често използването на такива практики като епизиотомия и асистирано раждане. Вагиналното раждане ли е виновник за високите нива на инконтинация при жените в по-късна възраст? Изследванията, които разглеждат въпроса в по-дългосрочна перспектива, установяват, че новите проблеми с уринарната и анална инконтинация, появили се след раждането, намаляват с течение на времето. Обикновено тези проблеми напълно изчезват до периода на менопаузата. При по-възрастните жени се наблюдава по-висок процент на инконтинация, но това, изглежда, се дължи на други фактори. Например, от значение са наднорменото тегло и тютюнопушенето. Предовратява ли цезаровото сечение инконтинацията? Рутинното цезарово сечение би предотвратило непрекъснатата проява на симптомите на инконтинация при малък брой раждащи жени. То би изложило повечето жени на многобройни рискове без полза. Цезаровото сечение няма да предпази жените от това, да страдат от инконтинация след години. Тъй като никое изследване не е установило, че само по себе си вагиналното раждане е причина за инконтинацията, има по-разумни начини тези проблеми да бъдат предотвратени: 1) като се избягва, когато е възможно, използването на интервенции при раждането, които могат да доведат до травми на тазовото дъно и 2) като се фокусираме върху поддържането на здравословно тегло, избягване на тютюнопушенето и други рискови фактори. Освен това за жените с неприятна инконтинация се предлагат лечения, които варират от специални упражнения (с които първо може да се опита) до лекарства и хирургична интервенция (като крайна мярка).

 

 

 

Кои ситуации могат да доведат до раждане с цезарово сечение?

Причините за цезарово сечение могат да бъдат разделени в три общи групи. Всяка група е разгледана по-долу:

1. Спешни ситуации, свързани със здравето на родилката и бебето

При малък процент от бременностите възникват ситуации, които представляват сериозна заплаха за здравето на майката или бебето, например ако майката има силно кървене (кръвоизлив) или притокът на кислород към бебето е блокиран. В такива случаи е нужно да се направи цезарово сечение. Такива спешни ситуации могат да възникнат преди или по време на родовия процес. В тази брошура няма да бъдат коментирани малкия процент ситуации, в които почти всеки би се съгласил, че е нужно раждането да стане чрез цезарово сечение.

2. Неспешни ситуации

По-често вашият лекар може да препоръча цезарово сечение в малко на брой неспешни ситуации, в които е загрижен за вашето здраве или за здравето на вашето бебе. Тези ситуации могат да възникнат преди или по време на родовия процес. Те увеличават вероятността раждането във вашия случай да стане с цезарово сечение. В такива случаи на някои жени ще бъде направено цезарово сечение, а на други няма да бъде.

Научете повече за вашата конкретна ситуация В тази брошура са дискутирани накратко по-често срещаните причини, поради които вашият доктор или акушерка може да препоръча цезарово сечение. По-рядко срещаните причини не са коментирани. Независимо по каква причина вашият лекар препоръчва неспешно цезарово сечение, от особено значение е вие да потърсите допълнително информация освен предоставената в тази брошура. Вашият лекар е важен източник на информация. Това, което трябва да обсъдите с вашия лекар, когато ви бъде предложено да родите с цезарово сечение: Защо се препоръчва цезаровото сечение Има ли неща, които трябва да се вземат предвид във вашата конкретна ситуация Какви ползи се очаква да донесе цезаровото сечение (включително тези, изброени в Приложението) Дали очакваните ползи от цезаровото сечение са повече от рисковете (включително всички рискове, изброени в Приложението) Какви са другите опции: техните предимства и недостатъци, достъпни ли са за вас тези опции Времето е на ваша страна, ако ви предложат планирано цезарово сечение в неизискваща незабавна намеса ситуация преди началото на родовата дейност. Имате възможност да направите собствено проучване, за да научите повече по този сложен въпрос. Това ще ви помогне да се подготвите за дискусия по интересуващите ви въпроси с вашия лекар и партньор, за да вземете решение. Тъй като решението дали да родите по вагинален път или с цезарово сечение може да окаже влияние върху вас и вашето бебе по много начини, от особена важност е да сте наясно с всички възможни рискове за вас и вашето бебе. Твърде често в дискусията за значимостта на цезаровото сечение по неспешни причини се засягат само малка част от възможните рискове. Така се създава погрешна представа за ситуацията. Като човек, който получава медицински грижи, и като майка на бебето вие сте в най-добрата позиция да решите кои рискове са от значение за вас. Имате правото да получите пълна и точна информация, преди да вземете решение.

 

Най-често срещаните неспешни ситуации, които водят до цезарово сечение са:

Предишно цезарово сечение

Има доста противоречиви мнения и разногласия по въпроса за това, как трябва да раждат жените, които вече имат раждане с цезарово сечение в миналото. Лекарите се различават в препоръките си за планиране на VBAC (от английски  вибак – вагинално раждане след цезарово сечение) или повторно цезарово сечение. Основното притеснение е свързано с факта, че матката на жената има белег, който при бъдеща бременност или родова дейност може да се разтвори (руптура).

От една страна, повторното цезарово сечение намалява вероятността от разделяне и свързаните с него проблеми по време на раждането.

Един скорошен правителствен доклад представя оценка, според която за всеки 10000 жени, които планират VBAC, 1.5 бебета ще умрат поради този проблем. От друга страна, раждането чрез операция носи своите рискове. С увеличаване на броя на цезаровите сечения някои от сериозните рискове за бъдеща бременност рязко се увеличават.

Ако вече сте имали цезарово сечение, ви препоръчваме да научите всичко, което можете, за тези и за други въпроси, свързани с това решение, и да ги обсъдите подробно с вашия лекар, преди да вземете решение. Уверете се, че вашият лекар и всички други, които евентуално ще присъстват на вашето раждане, са съгласни с вашето решение.

За съжаление е трудно да се намери болница или лекар, които ще оставят решението в ръцете на жената. Болници, в които няма денонощно дежурен анестезиолог, могат въобще за откажат VBAC, като изискат жени, раждали вече с цезарово сечене, отново да родят по този начин, ако тези жени желаят да използват тяхната база. Ако искате да опитате VBAC, вероятно ще се наложи да потърсите лекар или болница, които да ви предложат тази опция. В някои общности такива може да няма.

Продължителна родова дейност или ненапредваща родова дейност

Продължителността на родовия процес е различна при различните жени. Родовата дейност във вашия случай може да бъде по-кратка, по-дълготрайна или с междинна продължителност. Ако контракциите ви не са силни, ако шийката на матката не се отваря или вашето бебе не се предвижва надолу по родилния канал, може да ви се каже, че имате продължителна родова дейност. Различните лекари действат по различен начин при бавно напредваща родова дейност и са в различна степен търпеливи към продължителността на родовия процес. Например някои се опитват да отпуснат матката и да стимулира контракции с лекарства, преди да прибегнат към цезарово сечение. Те могат да опитат да осигурят на майката достатъчно течности или да я окуражават да сменя позите или да се разхожда, вместо да лежи по гръб. Други пристъпват по-бързо  към цезарово сечение. Докато вие и вашето бебе сте добре, няма медицинска причина да се съгласите на цезарово сечение.

Ако стигнете до активна родова дейност, когато има вероятност контракциите да са силни или шийката на матката да има разкритие 5 или повече сантиметра (пълно разкритие се достига при около 10 сантиметра), има добри шансове силите на тялото ви да се справят сами. Осигуряването на постоянна поддържаща грижа от жена, която е обучена да помага на жени по време на раждането (дула) или жена приятелка или член на семейството, която има опит с раждането, може да ви помогне в дългия и изпълнен с предизвикателства път на родовия процес. Такъв човек може също да ви помогне да отговорите на нуждите на партньора си, както и да му помогне да ви окаже подкрепа. Добра идея е да поговорите с вашия лекар доста преди започване на раждането и да обсъдите как той/тя процедира в случай на продължителна родова дейност. Тогава можете да помислите какво бихте могли да направите вие, ако попаднете в такава ситуация.

Седалищно предлежание на бебето

Почти всички бебета са в позиция на главично предлежание до края на бременността. Когато са в позиция с таза надолу или с краката (седалищно), родовата дейност крие увеличени до известна степен рискове за майката и бебето. Тъй като цезаровото сечение носи своите рискове, може да пожелаете да намерите лекар, който да умее да обръща ръчно бебетата до позиция на главично предлежание в последните няколко седмици на бременността. Понякога не е възможно бебето да бъде обърнато с тази техника, а понякога обърнатото бебе отново се завърта до седалищно предлежание. Повечето жени, опитали тази техника, обаче, започват раждането с бебето в позиция с главата надолу и вероятността при тях да се стигне до цезарово сечение намалява наполовина.

Ако раждането започне, когато бебето е разположено седалищно, повечето лекари ще препоръчат цезарово сечение. Но според едно международно изследване, което сравнява планираните цезарови сечения и планираните вагинални раждания при жени със седалищни бебета, цезаровото сечение няма предимства пред вагиналното раждане две години след раждането. Между групите няма разлики във вероятността бебетата да починат или да имат сериозни проблеми в развитието, както и във вероятността майките да имат различни проблеми. Изследването не измерва многобройните ефекти върху майките и бебетата при бъдещи бременности, завършващи с вагинално раждане. Ако се окажете със седалищно разположено бебе в края на бременността, важно е да обсъдите този въпрос с вашия лекар и да научите всичко, което можете, за тези и други специфични проблеми, свързани с вашето решение.

Уверете се, че вие и вашият лекар сте предварително единодушни относно вашия план за раждане. Ако решите да планирате вагинално раждане на седалищно бебе, важно е лекарят и всички други, които ще присъстват на раждането, да имат уменията и опита, необходими за този тип раждане.

Промяна в сърдечния ритъм на плода

Промените в сърдечния ритъм на плода могат да бъдат сигнал за проблем с бебето. В някои ситуации нежеланите промени се коригират лесно. Например лекарят може да помоли майката, която лежи по гръб, да смени позицията, да й даде кислород или течности или да намали дозата на синтетичния окситоцин (хормон за усилване на контракциите). Тези мерки могат също да се използват като предпазни  с цел предотвратяване на такива проблеми.

Когато сърдечният ритъм на плода е много висок, много нисък или неравномерен, лекарят може да се притесни дали бебето получава достатъчно кислород. Ако сърдечната дейност на плода не може да бъде коригирана и ако бебето няма да се роди скоро, може да се препоръча цезарово сечение. Електронните монитори за наблюдение на плода могат понякога да покажат, че има проблем за бебето, а това да не е така. По-нататъшни изследвания биха могли да помогнат да се установи дали бебето има нужда от помощ.

Раждане на повече от едно бебе

Раждането на повече от едно бебе изправя майката пред уникални предизвикателства. В изследванията  обаче липсват факти, които подкрепят рутинното раждане на близнаци с цезарово сечение. Повечето лекари биха препоръчали цезарово сечение в случай на три или повече бебета. Както винаги, важно е да научите колкото се може повече за очакваните ползи и рискове в сравнение с вагиналното  раждане и да обсъдите вашата конкретна ситуация с лекаря си, преди да вземете решение. Ако сте бременна с близнаци и искате да ги родите вагинално, може да се наложи да потърсите лекар, който подкрепя този вариант.

3. Немедицински ситуации (цезарово сечение по избор)

Вашият лекар може да предложи или вие да мислите за цезарово сечение поради причини, които нямат нищо общо с вашето здраве или със здравето на бебето в сегашната бременност. По-често срещаните немедицински причини за цезарово сечение по избор са описани по-долу.

Притеснения за проблеми с тазовото дъно

Чували сме, че цезаровото сечение по избор може да предоврати по-нататъшни проблеми като изпускане на урина, фекалии или газове (инконтинация). Това твърдение не намира подкрепа в изследванията. Накратко казано, макар че начинът, по който раждате, оказва известно влияние, изследванията показват, че всички фактори, свързани с раждането,  губят своето значение до 50-годишна възраст. Инконтинацията в по-напреднала възраст изглежда свързана с други фактори на здравето и начина на живот като наднормено тегло и пушене.

Практиките при раждане наистина имат влияние през седмиците и месеците след раждането, както и до 50-годишна възраст. Сегашните изследвания показват, че би било мъдро да се избягват, когато е възможно, практиките, които могат да наранят тазовото дъно (като например рутинната епизиотомия), а не да се подкрепя избягването на самото вагинално раждане. (Епизиотомията е хирургически разрез, който се прави точно преди раждането, за да се разшири отворът на вагината).

Дълбок страх от раждането

Малък процент от жените  (както първескини, така и вече раждали) имат изключителен страх от раждането. Безспорно почти всяка бременна жена в един или друг момент ще преживее някакъв страх или опасения. Но тук говорим за нещо съвсем различно. Серия от консултации или психотерапевтични сеанси по време на бременността може да помогне на жената, която има такъв сериозен страх от вагиналното раждане, да преодолее страховете си и да роди вагинално.

Непрекъснатата подкрепа в процеса на раждане от обучен придружител (дула) може да бъде изключително ценна за жена в такава ситуация. Ако имате нужда да потърсите консултация, направете така, че да я получите от обучен специалист, който умее да дава съвети и разбира от въпросите на майчинството. Въпреки консултациите, ако имате дълбок страх от раждането, може да решите да родите с цезарово сечение. Обсъдете това с вашия лекар в колкото се може по-ранен етап от вашата бременност и работете заедно, за да си осигурите безопасно и удовлетворяващо раждане.

Удобство

Тъй като отношението към цезаровото сечение става по-небрежно поради факта и тъй като цезаровото сечение се извършва като все по-рутинна процедура, вашия лекар или вие може да се интересувате от планирането на цезаровото сечение заради удобството. Или може да си мислите, че цезаровото сечение е безболезнен начин да родите. Преди да тръгнете по този път, важно е да проучите дали този избор наистина ще ви предложи това, което вярвате, че предлага (като по-голямо удобство или по-малко болка). Освен това за вас е важно да направите информиран избор с пълно разбиране на релевантните алтернативи.

 

Защо броят на цезаровите сечения е по-висок от всякога и продължава да нараства? Много фактори играят роля за увеличаването на броя на цезаровите сечения. Сред тях са: Недостатъчното полагане на грижи,  които насърчават естественото напредване на родовата дейност и раждането, например: Постоянна подкрепа по време на родовата дейност  (от обучен или опитен придружител) Окуражаване на жените да са в изправено положение и да се движат по време на родовия процес (а не да лежат по гръб – позиция, която може да възпрепятства родовата дейност) Да се осигури спокойствие и да се позволи на жените, които раждат, да се хранят и да поемат течности   Странични ефекти от широко използваните медицински интервенции, например: Когато лекарите се опитват да предизвикват започване на родовата дейност (индукция), вероятността раждането да завърши с цезарово сечение често се увеличава Когато лекарите провеждат непрекъснато електронно наблюдение на плода, вероятността от цезарово сечение се увеличава   Нивото на комфорт на някои лекари, които пристъпват към цезарово сечение, преди да опитат по-инвазивни мерки, с помощта на които може да се избегне цезаровото сечение, например: Неуспех в опита за ръчно обръщане на бебе в седалищно предлежание с  главата надолу в края на бременността Извършване на цезарово сечение под натиска на времето в натоварени болници, когато всичко е наред с майката и бебето   Натиск върху лекарите днес да практикуват дефанзивна медицина, например: При начина, по който функционира нашата правова система и системата на здравно осигуряване, лекарите може да чувстват, че като извършването на цезарово сечение намаляват риска от това да бъдат съдени и да загубят съдебен процес   Неуспехът да се предложи на жените с предишно цезарово сечение избор между VBAC (вагинално раждане след цезарово сечение) и повторно цезарово сечение: Все повече болници и лекари приемат политика на действие без VBAC и жената, която желае VBAC, може да няма възможност за такова раждане поради тези ограничения   Загуба на умения или нежелание да предложат вагинално раждане на жени в някои ситуации, например: За жена с бебе със седалищно предлежание може да бъде трудно да намери лекар, който има опит и желание да асистира на седалищно вагинално раждане За жена, която има близнаци, може да бъде трудно да намери лекар, който има опит и желание да асистира вагинално раждане на близнаци   Засилващата се тенденция цезаровото сечение и особено планираното цезарово сечение да се възприема като безопасно: Макар че днес цезаровите сечение са по-безопасни от преди, хирургическата интервенция все още носи множество различни краткосрочни или дългосрочни рискове за майките и бебетата Макар че планираните цезарови сечение имат някои предимства в сравнение с непланираните цезарови сечения, тази хирургическа интервенция също крие различни сериозни рискове в сравнение с вагинално раждане.   Тези фактори могат да увеличат вероятността за цезарово сечение. Но в следващия раздел ще намерите много съвети, с помощта на които можете да намалите вероятността въпросните фактори да се окажат решаващи във вашия случай.

 

 

 

 

Съвети за това, как да избегна ненужно цезарово сечение, асистирано вагинално раждане и травми на тазовото дъно

Изследванията, използвани при изготвянето на съветите в този раздел, са изброени в PDF файл, който е наличен на интернет адрес www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/

Ако направите информиран избор да родите с цезарово сечение, вероятно ще намерите лекар, който ще работи с вас за постигане на тази цел. Ако направите информиран избор да се опитате да избегнете цезаровото сечение, както и асистирано раждане и травма на тазовото дъно, може да се окаже по-трудно да постигнете целта си. Повечето от съветите, които следват, са подплатени с много сериозни изследвания. Можете да ги използвате, за да увеличите вероятността за безопасно и удовлетворяващо спонтанно вагинално раждане.

1. Основни положения: най-добрите общи съвети

По време на бременността:

• Намерете лекар или акушерка, които в практиката си използват минимално интервенции

Някои лекари имат по-нисък процент на използване на интервенции от други. Макар че има много изключения, семейните лекари използват по-малко интервенции от гинеколозите, а като цяло с най-малко интервенции си служат акушерките. Начинът на работа може също да варира доста в рамките на всяка от тези групи. Често се наблюдават поразителни вариации дори когато жените, които получават медицински грижи, са нискорискови.

• Обсъдете вашите цели и предпочитания с лекаря си

Разберете как той/тя ще работи с вас за постигане на тази цели и удовлетворяване на тази предпочитания. Ако отговорите не ви задоволяват и имате други възможности, търсете някой, който ще откликне по-добре на вашите желания.

• Изберете място на раждане с нисък процент на прилаганите интервенции

В някои болници процентът на интервенциите е по-нисък, отколкото в други, така че напишете си домашното. По принцип процентът на интервенциите е по-малък в извънболничните родилни центрове и при домашните раждания.

• Направете си собствен план за раждането

Напишете какво е важно за вас, какви са вашите предпочитания и цели и това ще ви помогне да изясните собствените си мисли и чувства. Още повече така ще се подготвите по-добре за дискусията по тези въпроси с вашия партньор и с вашите лекари.

• Уговорете човек с опит, който да ви окаже постоянна подкрепа в случай на продължително раждане

Уредете някой освен партньора си, който да ви окаже постоянна подкрепа по време на раждането. Можете да си осигурите обучен придружител за подкрепа по време на раждането (дула) или да поканите жена приятелка или член на семейството, за да бъде с вас. Ако решите да поканите приятелка или роднина, опитайте се да изберете някой, който има опит и ще се чувства комфортно по време на раждането. Грижата от майки за майки значително намалява риска от цезарово сечение и асистирано вагинално раждане. Ако имате  такъв човек до вас, това може да помогне и на вашия партньор, като сподели с него грижите в процеса на раждане и  удовлетвори и неговата нужда от подкрепа.

• Запознайте се с опциите за облекчаване на болката

Избягването на епидуралната анестезия може да увеличи вероятността от спонтанно вагинално раждане. Ако желаете това, ще бъде по-добре доста преди раждането да помислите върху вашите опции и да се уговорите за други начини за справяне с родилните болки. Много жени установяват, че ваната, душът, големите надуваеми родилни топки и други мерки помагат доста за по-голям комфорт по време на раждането. Дулите също могат да предложат много мерки, които ще ви създадат комфорт.

По време на раждането

• Обсъдете с вашия лекар да отидете в болницата колкото се може по-късно

Ако ще раждате в болница, изчакайте, докато започне активната родова дейност. Ако пристигнете твърде рано, проверете дали можете да си отидете вкъщи и да се върнете по-късно.

• Осигурете си добра подкрепа по време на родовата дейност

Подкрепа от дула (обучен специалист за подкрепа по време на раждането) или приятелка или член на семейството намалява риска от цезарово сечение и асистирано вагинално раждане.

• Ако е възможно, избягвайте непрекъснатото електронно наблюдение на плода

Постоянното електронно наблюдение на плода увеличава риска  от цезарово сечение и от асистирано вагинално раждане. При наличието на някои видове интервенции като епидурална упойка може да е необходимо постоянно електронно наблюдение на плода. Говорете с лекаря си и проверете политиката на болницата, за да разберете дали ще слушат сърдечната дейност на вашето бебе с ръчно устройство или от време на време  използват електронно наблюдение на плода  вместо да ви подложат постоянно на такова.

• Избягвайте епидуралната анестезия

Епидуралната анестезия намалява шансовете ви за спонтанно вагинално раждане и увеличава вероятността да ви бъде направена епизиотомия. Епидуралната упопойка също увеличава риска от дълбоки разкъсвания, които могат да станат причина за травми на тазовото дъно. Направете така, че да се запознаете с голямото разнообразие от мерки за комфорт и други стратегии, включително постоянната подкрепа по време на продължително раждане, които могат да ви помогнат да се справите ефективно с родилните болки.

2. Ненужни цезарови сечения: съвети за намаляване на риска

По време на бременността:

• Ако ви предложат да ви бъде направено цезарово сечение и вие не сте в спешна ситуация:

Попитайте лекаря си 1) защо това се препоръчва, 2) ползите и рисковете от хирургическата интервенция, 3) други възможни решения на проблема, включително просто да изчакате по-дълго време и 4) ползите и рисковете от това. Ако раждането не е започнало, когато ви предлагат цезарово сечение, вероятно ще имате време да направите ваше собствено проучване и да обсъдите отново нещата с вашия партньор и с лекаря си, преди да вземете решение.

• Ако имате вече едно раждане с цезарово сечение:

Информирайте се за предимствата и рисковете от VBAC (вагинално раждане след цезарово сечение) в сравнение с повторното цезарово сечение. Разговаряйте с лекаря и направете собствено проучване, за да научите повече за многото въпроси, свързани с темата. Информацията в тази брошура, отнасяща се до сравняването на рисковете от цезаровото сечение и вагиналното раждане, има отношение към това решение. Въпреки че изследванията са в полза на VBAC като разумен избор, може да бъде необходимо да потърсите лекар или болница, които подкрепят тази опция.

• Ако бебето ви е разположено седалищно

Първо, попитайте вашия лекар за обръщане на бебето главично (външно), когато терминът ви наближи (около 37 седмица от бременността). Много бебета могат да бъдат безопасно обърнати и да се родят с главата напред през вагината. Може да бъде необходимо да потърсите лекар, който има уменията и опита с техниката за ръчно обръщане на бебето. Ако бебето ви не се обърне в главична позиция, запознайте се с рисковете и ползите от планираното вагинално раждане или от това, да изберете цезарово сечение. Обсъдете вашата ситуация с лекаря си, преди да вземете своето решение. Ако искате да планирате вагинално раждане на седалищно разположено бебе, ще трябва да намерите лекар, който има необходимите умения и опит и който ще ви подкрепи във вашия избор. Има вероятност това да се окаже трудно.

Ако желаете да планирате раждане с цезарово сечение поради силен страх от раждането:

Помислете за психотерапевтични сеанси с някой, който е информиран за раждането и има добри консултантски умения. Около половината от жените, които изпитват дълбок страх и се подлагат на терапия, успяват да намалят страховете си и да планират вагинално раждане. Ако изпитвате силно безпокойство и страх за вашето раждане, непрекъснатото присъствие на обучен човек за подкрепа по време на раждането (дула) може да се окаже от решаващо значение за вас.

По време на родовата дейност

• Опитайте се да избегнете рутинните медицински интервенции доколкото това е възможно

Освен споменатите вече опасения, свързани с епидуралната упойка и непрекъснатото електронно наблюдение, можете да намалите вероятността да раждате с цезарово сечение, като избегнете, ако е възможно, индукцията на родовата дейност (използване на медикаменти или техники в опит да се стартира родова дейност). Направете също така, че лекарят да не спука мехура с водите (изкуствена руптура на мембраните) преди родовата дейност или в началото. Освен това е добре да избягвате да си поставяте времеви граници за раждането. Няма нужда да се прибягва до цезарово сечение, ако вие и вашето бебе сте добре. Поговорете с лекаря си за тези практики и за това, как да ги избегнете.

• Ако ви бъде предложено цезарово сечение и не се намирате в спешна ситуация:

Попитайте лекаря си 1) защо това се препоръчва, 2) очакваните ползи и рискове, 3) други възможни безопасни решение на проблема, включително просто да се изчака по-дълго и 4) ползите и рисковете от това. Тази брошура предоставя релевантна информация за сравнение  на рисковете от цезаровото сечение и вагиналното раждане, която може да ви бъде от полза при сегашна и бъдеща бременност.

III. НЕНУЖНО АСИСТИРАНО ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ: СЪВЕТИ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА

По време на родовата дейност

• Напъвайте в изправена позиция или легнали на една страна

Опитайте се да напъвате в изправено положение или като лежите на една страна. Избягвайте да лежите по гръб. Някои болнични легла могат да се нагласят така, че да можете да заемете тези позиции. Дулата може да ви помогне да заемете тези позиции. Можете да получите помощ от персонала на клиниката или от вашия партньор.

• Не си поставяйте ограничения във времето

Помолете вашия лекар да бъде гъвкав, когато поставя ограничения във времето на продължителността на фазата на напъване, при положение че вие и бебето сте добре и че раждането напредва. Това е от особена важност, ако ви е поставена епидурална упойка.

• Оставете тялото си да ви води във фазата на напъните доколкото е възможно

Ако шийката ви е напълно изгледана и няма медицински причини за бързане, изчакайте с напъването, докато почувствате нужда да напъвате или до момента, в който главата на бебето ще се роди всеки момент. Изчакването до 2 или повече часа в тези ситуации увеличава вероятността да имате спонтанно вагинално раждане и ви помага да избегнете трудно раждане, ако сте първескиня с епидурална упойка, както и в други случаи.

IV. НЕНУЖНИ ТРАВМИ НА ТАЗОВОТО ДЪНО: СЪВЕТИ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ НА И СЛЕД РАЖДАНЕТО, КАКТО И ПРЕЗ ЦЕЛИЯ ВИ ЖИВОТ

По време на бременността

• Говорете с вашия лекар за рутинното използване на интервенции, които могат да увеличат риска от травми на тазовото дъно

Говорете с вашия лекар, за да си изяснете отношението му към следните интервенции, които могат да бъдат използвани във фазата на напъване: епизиотомия, лежане по гръб (като противоположност на изправено положение или легнала на една страна), дирижирано от лекаря (като противоположност на дирижираното от майката) напъване, прилагане на натиск върху корема (фундален натиск), за да се помогне на бебето да излезе, прилагане на натиск върху тъканта при отварянето на вагината, когато главата се прорязва и вакуум екстракция или използване на форцепс. Тези интервенции могат да наранят вашето тазово дъно. Кажете на лекаря си, че желаете да ги избегнете, освен ако има ясна силна необходимост от използването им по медицински причини. Ако лекарят не желае да ви съдейства за постигане на тази цел, помислете да потърсите друг лекар, който ще работи с вас в тази насока,

• Редовно правете упражнения за мускулите на тазовото дъно

Правете редовно Кегелови упражнения. Някои (но не всички) изследвания показват, че практикуването на тези упражнения по време на бременността може да има отношение към предотвратяването на уринарната инконтинация.

По време на родовата дейност

• Избягвайте рутинното използване на интервенции, докато напъвате:

Когато е възможно, избягвайте рутинното използване на следните интервенции във фазата на напъване: епизиотомия, лежане по гръб (изберете изправена позиция или легнала на една страна), дирижирано от лекаря (като противоположност на дирижираното от майката) напъване, прилагане на натиск върху корема (фундален натиск) с цел да се помогне на бебето да излезе, прилагане на натиск върху тъканта на отвора на вагината, когато главата се врязва или на вакуум екстракция или форцепс. Тези интервенции могат да увеличат риска от възникване на травма на тазовото дъно. Уведомете вашия лекар, че не желаете тези интервенции по време на раждането, освен ако няма ясна силна необходимост за използването им по медицински причини.

След раждането

• Продължете с упражненията за мускулите на тазовото дъно

Кегеловите упражнения могат да помогнат да преодолеете изпускането на урина (уринарна инконтинация). (Ролята на тези упражнения при преодоляването на проблема с изпускане на газове или изпражнения (анална инконтинация) и при предотвратяването на тези проблеми е неясна).

Съвети, които да следвате през целия си живот

• Поддържайте здравословно тегло

Значителното отслабване може да намали симптомите, както и да намали вероятността да развиете диабет – състояние, което също може да се асоциира с уринарна инконтинация.

• Избягвайте пушенето

     Ако не можете да спрете напълно да пушите, ограничете броя на цигарите на ден, за да намалите вероятността за уринарна инконтинация.

• Продължавайте да правите упражнения за мускулите на тазовото дъно

С помощта на Кегеловите упражнения можете както да предотвратите, така и да лекувате изпускането на урина.

• Намалете до минимум инфекциите и дразненето на уринарния тракт

Те се свързват с уринарната инконтинация. Лечение може да подобри симптомите.

• Избегнете хистеректомията, ако е възможно:

Хистеректомията увеличава вероятността от възникването на уринарна инконтинация.

 

Как да намерите лекар и място за раждане с нисък процент на интервенциите Да изберете лекар и място за раждане с нисък процeнт интервенции може да бъде единственият факт от значение за вас, за да избегнете рисковете на ненужните интервенции. Ценностите и стиловете на работа (включително процента на цезаровите сечения, асистирано вагинално раждане, епизиотомия и други интервенции) варират много при различните лекари и места за раждане. Ако можете да избирате лекар и място за раждане във вашата общност и план на здравно осигуряване, можете да проучите тези въпроси, когато избирате конкретен лекар или място за раждане. Ако вашата осигуровка не може да ви осигури раждане при някой с предпочитания от вас стил на практики и можете да си позволите да платите на някой, който по-добре отговаря на вашите изисквания, цената може доста да си струва. (Може да е необходимо да разпитате не само за конкретен лекар или акушерка, но също и за цялостната практика, тъй като някой  друг може да е дежурен, когато раждате). Въпроси, които да зададете, когато избирате лекар: Какво мислите за епидуралната упойка? Епидуралната упойка осигурява ефективно облекчение на болката, но има някои недостатъци,  между които е и това, че увеличава вероятността да завършите с цезарово сечение или асистирано вагинално раждане и увеличава вероятността да получите сериозни разкъсвания. Ако вашият лекар е почитател на епидуралната упойка и не ви изясни негативите за вас и вашето бебе, това може да означава, че той предпочита да прилага повече интервенции в работата си. Това постава също въпроси към възможността той да ви осигури право на информиран избор.   Какво мислите за индуцираното раждане? (изкуствено започване на родова дейност) Индукцията на раждането се прилага при все повече жени. Страничен ефект от това е увеличеният риск да се стигне до ненужно цезарово сечение. Това се дължи по-често на самата процедура, отколкото на причината, довела до индукция. Медицинските изследвания не подкрепят като основателни някои от най-често срещаните причини, поради които се прилага индукция, като например притеснението за това, че бебето ще стане прекалено голямо. Ентусиазмът за прилагане на индукция може да бъде знак за стил на работа с много интервенции. Колко често правите епизиотомия? В национален мащаб (бел. преводача – става дума за САЩ) около 25% от жените с вагинално раждане имат епизиотомия, но при някои лекари процентът е много нисък. Изследванията не подкрепят свободното или рутинно прилагане на епизиотомия. Сред притесненията при прилагане на този разрез с цел увеличаване на отвора на вагината е увеличената вероятност за сериозно разкъсване назад в аналните мускули с натиска по време на раждането. Това на свой ред увеличава рискът жената да страда от изпускане на газове или фекалии (анална инкотинация). Би било добре да намерите лекар, който има предвид вредата, която тази интервенция може да причини и който я прилага с внимание. Какви за възможности пред мен, ако родовата дейност се забави или спре? Потърсете лекар, който приема спокойно бавния прогрес на родовата дейност и който опитва алтернативни мерки, преди да прибегне до цезарово сечение. Нерисковите стратегии включват добра подкрепа по време на раждането, почивка, приемане на течности, движение и смяна на позициите (изправената позиция, вървенето или лежането на една страна могат да бъдат по-ефективни, отколкото лежането по гръб), както и осигуряване на спокойна и тиха среда. Подаването на синтетичен окситоцин (хормон, който стимулира контракциите) може да помогне, но има недостатъци. Те са свързани с интравенозното вливане и наблюдението с електронен фетален монитор и контракции, които могат да са много интензивни. Нарочното спукване на мехура (изкуствено разкъсване на мембраните) е друга опция, която може да се опита в тази ситуация.

 

Как да намерите лекар и място за раждане с нисък процент интервенции (продължение) Въпроси, които трябва да зададете, когато избирате мястото за раждане: Може ли по време на родовата дейност бебето ми да бъде наблюдавано с ръчно устройство и само от време на време да се извършва наблюдение с електронен монитор, а не непрекъснато? Неперекъснатото наблюдение на плода с електронно устройство увеличава вероятността от цезарово сечение и от асистирано вагинално раждане. Многократно е установявано, че използването на ръчни устройства е по-безопасен и по-ефективен метод за наблюдение на бебето. Друга опция е периодичното наблюдаване на бебето с електронен монитор. Какви са процентите на цезарово сечение, асистирано вагинално раждане и епизиотомия? Можете да намалите рисковете от ненужни процедури, като родите на място, където процентът на цезаровите сечения е доста под този, установен като среден в национален мащаб (около 33%). Същото се отнася и за епизиотомията (около 25% при вагинални раждания). В национален мащаб процентът на асистираните раждания е доста нисък (около 6%). (бел. преводача – тези цифри се отнасят за САЩ). Какъв е процентът на приложение на епидурална упойка? Ако повечето или почти всички жени раждат с епидурална упойка в дадена болница, това може да означава, че жените, които искат да избегнат епидуралната упойка, ще намерят минимална подкрепа за техния избор и малко алтернативи, които ще им помогнат да се справят с родилните болки.

 

Силата на подкрепата, осигурена по време на раждане от обучен професионалист или жена с опит В миналото жените са се подкрепяли една друга по време на раждане. Макар че през последния век подкрепящата грижа по време на родовата дейност е за кратко занемарена в много части на света, подкрепата от поканена приятелка, член на семейството или дула (обучен придружител за подкрепа по време на раждането) отново добива популярност. В модерните заведения за майчина грижа такава подкрепя включва също: осигуряване на физическа и емоционална подкрепа, помагане на партньора на жената да стане съпричастен към раждането (доколкото двойката желае това), както и оказване на помощ на майката, за да може тя да информира сестрите и другите медицински лица за своите нужди и желания. Комбинираните резултати от много висококачествени изследвания показват, че тази грижа носи наистина забележителни ползи. В сравнение с жените, които не са получили такава грижа,  при тези, които са били непрекъснато подкрепяни от жена, дошла специално за целта в болницата, е: 26% по-малко вероятно да родят с цезарово сечение 41% по-малко вероятно да родят с вакуум екстракция или форцепс 28% по-малко вероятно да използват болкоуспокояващи и 33% по-малко вероятно да изживеят разочарование или негативни чувства от раждането. Непрекъснатата подкрепа по време на раждане е важно средство, с което можете да увеличите шансовете си за безопасно и удовлетворяващо раждане.

 

Заключение

Безопасното и удовлетворяващо раждане осигурява отлична основа за поемане на новите отговорности на родителството. Вълнуващо е да имате бебе, но това поставя пред вас и много предизвикателства. В днешно време имаме повече информация от когато и да било преди за това как да бъде раждането безопасно и здравословно.

Пресяването на информацията, разясняването на сложни въпроси, изясняването на вашите ценности и предпочитания, както и уговарянето на всичко това с лекарите може да изисква много време и енергия. Но си заслужава усилията.

Пожелаваме ви успех по пътя с тази възможност и отговорност. Надяваме се, че тази брошура ще ви ръководи през този процес в дните и месеците, които предстоят.

Бихме желали да научим за вашия опит, както и за това, дали тази брошура е била полезна. Приемаме предложения за това, как да я направим още по-полезна. Молим, свържете се с Childbirth connection на сайта www.childbirthconnection/contact. Можете да намерите и други групи, свързани с този проект, чрез интернет страниците, които са представени в електронния вариант на тази брошура.

ПРИЛОЖЕНИЕ

НАЙ-БЕЗОПАСНИЯТ НАЧИН НА РАЖДАНЕ: УРОЦИ ОТ ВНИМАТЕЛНИЯ ПРЕГЛЕД НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

 

Какво означават думите с главни букви? Заключенията в този раздел са резултат от прегледа на най-добрите открити изследвания, в които се сравняват двата вида раждане. Те са обобщени в три списъка: 33 въпроса,  във връзка с които е установено, че цезаровото сечение крие повече рискове, отколкото вагиналното раждане 15 въпроса, във връзка с които е установено, че асистираното вагинално раждане (с вакуум екстракция или форцепс) крие повече рискове от вагиналното раждане без тези процедури и 4 аспекта,  в които вагиналното раждане крие повече рискове от раждането с цезарово сечение. Думите с главни букви ви носят информация за допълнителната вероятност от възникване на специфичен проблем (като например инфекция или силен кръвоизлив), ако родите с помощта на интервенция, която по-скоро крие повече рискове. В някои случаи няма достатъчно информация, за да се направи оценка по въпроса. Възможно е допълнителните изследвания на тези проблеми да доведат до различни заключения или да открият нови проблеми в допълнение към изложените в трите списъка. Допълнителна вероятност от възникването на даден проблем МНОГО ВИСОКА ВИСОКА УМЕРЕНА НИСКА МНОГО НИСКА В СРАВНЕНИЕ С ПО-БЕЗОПАСНАТА ФОРМА НА ГРИЖА ПРИ РАЖДАНЕТО, ТАЗИ ГРИЖА МОЖЕ ДА ПРИЧИНИ ДОПЪЛНИТЕЛНИ ПРОБЛEМИ 1.000 до10.000         От всеки 10.000 майки или бебета 100 до 999 10 до 99 1 до 9 по-малко от 1     Ако сте изправена пред решения, свързани със здравето, тази система може да ви помогне да помислите върху тези въпроси, когато някои от рисковете са доста често срещани, а други са доста редки. Дори ако не сте съгласна с етикетите (като много висок или умерен), може да използвате колоната вдясно, за да разберете какво са рисковете при вземането на тези решения. Тази система ще ви позволи да оцените как дадено решение ще повлияе на вероятността от възникване на даден проблем при вас. Можете да се съсредоточите върху рисковете и проблемите, които са от особена важност за вас и по принцип.

Изследванията, които са използвани, за да се стигне до представените по-долу заключения, са обобщени в детайлната таблица с данни, която е налична в пълен вариант на www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet

1. Притеснения, свързани с цезаровото сечение

Раждането с цезарово сечение вместо по вагинален път увеличава риска от появата на следните проблеми (вижте карето горе, за да разбере значението на думите с главни букви).

А. Притеснения, свързани с въздействието на цезаровото сечение върху майките по време на раждането и малко след това

• Смърт на майката: някои изследвания показват, че самата хирургична интервенция  (а не проблемите, довели до нея)  става причина за смъртта при жени, родили с цезарово сечение.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МАЛКА до МНОГО МАЛКА вероятност за смърт на майката

• Спешна хистеректомия: по-вероятно е жена, която ражда с цезарово сечение, отколкото жена, раждаща вагинално, да бъде подложена на спешна хирургическа интервенция през първите седмици след раждането, за да  бъде премахната матката й.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: УМЕРЕНА за спешна хистеректомия

• Кръвни съсиреци и удар: при жените, които раждат с цезарово сечение е по-вероятно да се получат кръвни съсиреци, включително съсиреци на кръвоносните съдове в белите дробове (пулмонарна емболия) или такива, които блокират кръвотока към мозъка (удар).

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МАЛКА за кръвни съсиреци и удар

• Наранявания в следствие на хирургичната интервенция: всички жени, които раждат с цезарово сечение, имат рана. Oсвен това жените, раждащи по този начин, могат да получат случаен разрез на съседни органи като пикочния мехур, червото или урeтрата (каналчето, което пренася урината от бъбреците до пикочния мехур), особено ако операцията бъде направена бързо поради спешност.

Допълнителната вероятност за случайни порязвания в следствие на операцията не може да бъде определена от прегледаните изследвания

• По-дълъг престой в болницата: жена, родила с цезарово сечение, обикновено остава в болницата с ден-два повече, отколкото жена с вагинално раждане. Това се прави с цел постоперативно наблюдения и грижи, като този престой може да бъде удължен, ако се получат усложнения.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА за по-дълъг болничен престой.

• Повторно връщане в болницата: при жена, родила с цезарово сечение, има по-голяма вероятност отколкото при жена с вагинално раждане да бъде приета повторно в болницата в дните след раждането

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: УМЕРЕНА за връщане в болницата

• Инфекция: жена, родила с цезарово сечение, е изложена на риск от инфектиране на раната и при нея може да  има по-голяма вероятност да се получи инфекция на матката; жените с цезарово сечение обикновено получават рутинно антибиотици в опит за превенция на такава инфекция.

Допълнителната вероятност за жена с цезарово сечение: ВИСОКА за инфекция

• Болка: в първите дни и седмици след раждането жена, родила с цезарово сечение, е по-вероятно да страда от по-интензивна и по-продължителна болка от жена, родила по вагинален път. Повечето жени с цезарово сечение използват болкоуспокояващи след раждането и смятат, че болката при цезаровото сечение би била проблем.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА за по-силна и по-дълготрайна болка

• Възприемане на раждането като негативно преживяване: жена с цезарово сечение с по-голяма вероятност ще оцени като по-лошо преживяването, свързано с раждането, отколкото жена с вагинално раждане, както веднага, така и след време. По-вероятно е тя да не позволява на съпруга си или на други хора, които могат да окажат подкрепа, да присъстват и да чувства, че не е имала контрол.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА до ВИСОКА за лоша оценка на раждането (непланираното цезарово сечение се оценява като по-лошо преживяване от планирано цезарово сечение; вагиналното раждане с вакуум екстракция или форцепс е по-лошо от вагинално раждане без тези процедури)

• По-малко контакт с бебето в първите часове след раждането: жените с цезарово сечение е по-малко вероятно да видят и да държат бебето си скоро след раждането, отколкото жените с вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА за това, да види и да държи бебето си по-късно.

• Неблагоприятна първа реакция към бебето: в началото жена с цезарово сечение е по вероятно да има негативни чувства към бебето си и да оцени бебето си по-неблагоприятно, отколкото жена с вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за неблагоприятна първа реакция към бебето не може да бъде определена от прегледаните изследвания.

• Депресия: жена, родила с цезарово сечение, може да бъде по-рискова за това, да изпадне в депресия от жена с вагинално раждане.

Текущите данни са смесени относно това, дали цезаровото сечение увеличава вероятността от депресия.

• Психологическа травма: жена, при която се е стигнало до непланирано цезарово сечение по време на раждането, е с по-висок риск от другите майки да прояви симптоми на травма (като страх и безпокойство) и да изпадне в състояние със симптоми  на посттравматичен стрес.

Допълнителна вероятност за жена с непланирано цезарово сечение: ВИСОКА за симптоми на травма и за състояние със симптоми  на посттравматичен стрес (непланираното цезарово сечение или вагиналното раждане с вакуум екстракция или форцепс излага жената на ГОЛЯМ допълнителен риск в сравнение с планираното цезарово сечение или вагиналното раждане без вакуум/форцепс)

• Лошо общо психическо здраве и самооценка: жена, родила с цезарово сечение, може да бъде изложена на по-висок риск от по-лошо общо психическо здраве и по-ниска самооценка от жена, родила по вагинален път.

Допълнителната вероятност за лошо общо психическо състояние и самооценка не може да бъде определена от прегледаните изследвания

• Лошо общо състояние: в сравнение с жените с вагинално раждане, тези с цезарово сечение могат да бъдат изправени пред по-големи предизвикателства при изпълняване на физически и социални дейности, както и на ежедневните си задължения в седмиците след раждането.

Допълнителната вероятност за лошо състояние не може да бъде определена от прегледаните изследвания.

Б. Притеснения относно дългосрочните ефекти от цезаровото сечение върху майките

• Продължителна болка в областта на таза: жените, родили с цезарово сечение, могат да страдат от продължителна болка в областта на таза, която се дължи на зарастването на белега или образуване на срастваща тъкан.
• Чревна обструкция: при жените с цезарово сечение може да се получи усукване на червата или чревна обструкция в годините след операцията като резултат от раната или образуването на сраствания в коремната област

Допълнителна вероятност за жена с цезарово сечение: УМЕРЕНА за чревна обструкция

 

 

В. Притеснения относно ефекта на цезаровите сечения върху бебетата

Когато майките имат физически и емоционални проблеми в следствие на цезаровото сечение (виж горе), това може да окаже влияние върху способността им да се грижат за своите бебета. В допълнение към това, ние установихме следното:

• Хирургични порязвания: бебе, родено с цезарово сечение, може да получи случайно (обикновено незначително) порязване по време на операцията.

Допълнителна вероятност за бебе, родено с цезарово сечение: ВИСОКА за случайни порязвания при операцията

• Проблеми с дишането: бебе, родено с планирано цезарово сечение преди 39-та седмица на бременността, е изложено на по-висок риск от умерени до сериозни проблеми с белите дробове и дишането, отколкото са изложени други бебета, родени в същия период от бременността

Допълнителна вероятност за бебе, родено с цезарово сечение: ВИСОКА до УМЕРЕНА за проблеми с дишането при планирано цезарово сечение преди 39 седмица

• Некърмене: майките, родили с цезарово сечение, се изправени пред допълнителни предизвикателства, когато се опитват да кърмят, и има по-голяма вероятност техните бебета да не бъдат кърмени, отколкото е вероятността за бебе, родено по вагинален път.

Допълнителна вероятност за бебе, родено с цезарово сечение: ВИСОКА до МНОГО ВИСОКА да не бъде кърмено

• Астма: човек, роден с цезарово сечение, изглежда изложен на по-голям риск да страда от астма в детството и в по-късна възраст от някой, роден по вагинален път

Допълнителна вероятност за човек, роден с цезарово сечение: ВИСОКА за по-голям риск от астма.

Г. Опасения относно ефектите на цезаровото сечение върху майките при бъдещи бременности и раждания

Всички бременни трябва да са наясно с тези рискове. Жена, която не очаква да има повече деца, може да промени намеренията си или да реши да продължи непланирана бременност.

При бъдещи бременности плацентата, ембрионът и фетусът, които се развиват в матка с белег, могат да не функционират както тези, които се развиват в матка без белег. Вероятността за възникване на следните проблеми може да се увеличи с увеличаване на броя на цезаровите сечения.

• Безплодие: при жена с цезарово сечение има по-голяма вероятност, отколкото при жена с предишно вагинално раждане, да има трудности при зачеването на друго бебе и се намалява вероятността тя някога да има друго бебе.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА до ВИСОКА за безплодие (не по собствен избор)

• Намален фертилитет: при жена с цезарово сечение има по-голяма вероятност, отколкото при жена с предишно вагинално раждане, да има негативни чувства и отношение към раждането, да реши да няма повече деца и да посочи тези чувства и отношения като причина за това решение.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: МНОГО ВИСОКА за намален фертилитет по собствен избор

• Смърт на майката: при бъдещи бременности и раждания при жена, чиято матка има белег от цезарово сечение, има по-голяма вероятност, отколкото при жена с предишно вагинално раждане, да възникнат животозастрашаващи проблеми, свързани с плацентата и белега (виж следващите точки).

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: не е добре изчислена, може да е МНОГО НИСКА за смърт на майката, свързана с белега

• Ектопична бременност: при жена, чиято матка има белег от цезарово сечение, е с по-голяма вероятността отколкото при жена с матка без белег да се получи развитие на ембрион извън матката, включително бременност върху белега от цезаровото сечение. В такива случаи бременността трябва да бъде прекратена, за да се спаси живота на майката и това може да доведе до силно кървене, спешна операция, която може да включва спешно отстраняване на матката (хистеректомия) и други усложнения.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: УМЕРЕНА за ектопична бременност

• Плацента превия: при жена, чиято матка има белег, има  по-голяма вероятност от жена с матка без белег бъдещата плацента да се прикрепи близо до или над отвора на шийката на матката. Това увеличава риска от сериозно кървене, шок, кръвопреливане, съсиреци, раждане с планирано или спешно цезарово сечение, спешно отстраняване на матката (хистеректомия), плацента акрета (виж следващата точка) и други усложнения.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: УМЕРЕНА за плацента превия в бъдещи бременности след едно цезарово сечение, ВИСОКА за плацента превия в бъдещи бременности след повече от едно цезарово сечение.

• Плацента акрета: при жена, чиято матка има белег, има  по-голяма вероятност от жена с матка без белег бъдещата плацента да се врастне през очертанията на матката и в или през мускулите на матката. Това увеличава риска от руптура на матката (виж долу), сериозно кървене, шок, кръвопреливане, спешна операция, спешно отстраняване на матката (хистеректомия) и други усложнения.

Допълнителна вероятност за жена с поне едно предишно цезарово сечение: УМЕРЕНА за плацента акрета при бъдеща бременност

• Плацентарна абрупция (отлепване на плацентата): при жена, чиято матка има белег, има  по-голяма вероятност от жена с матка без белег бъдещата плацента да се отлепи от матката, преди бебето да е родено. Това увеличава риска от сериозно кървене, шок, кръвопреливане, спешна операция и други усложнения и може да намали притока на кислород и хранителни вещества към бебето.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: УМЕРЕНА за плацентарна абрупция

• Руптура на матката: при жена, чиято матка има белег, има по-голяма вероятност от жена с матка без белег да се получи неочаквано разтваряне на матката (руптура), особено разделяне на белега при бъдещи бременности или по време на родовата дейност. Това увеличава риска от сериозно кървене, шок, кръвопреливане, съсиреци, раждане с планирано или спешно цезарово сечение, спешно отстраняване на матката (хистеректомия) и други усложнения. Независимо дали планира повторно цезарово сечение или VBAC (вагинално раждане с цезарово сечение), такава жена е изложена на по-висок риск от руптура на матката, отколкото жена без предишно цезарово сечение.

Допълнителна вероятност за жена с предишно цезарово сечение: УМЕРЕНА за руптура на матката.

Д. Опасения, свързани с ефекта от цезарово сечение върху бъдещи бебета (когато бебето се развива в матка с белег от цезарово сечение)

Плацента, която се развива в матка с един или повече белези от предишно цезарово сечение, може да не успее така добре да осигури кислород и хранителни вещества на развиващия се фетус в сравнение с плацента, която се развива в матка без белег. Това може да доведе до животозастрашаващи проблеми. Вероятността от възникване на следните проблеми може да се увеличи с нарастването на броя на цезаровите сечения:

• Смърт: бебе, което се развива в матка с белег от цезарово сечение, изглежда изложено на по-висок риск да бъде мъртво родено или да умре скоро след раждането в сравнение с бебе, което се развива в матка без белег.

Допълнителна вероятност за бебе, което се развива в матка с белег от цезарово сечение: УМЕРЕНА за смърт на бебето

• Ниско рождено тегло и преждевременно раждане: бебе, което се развива в матка с белег от цезарово сечение, може да е изложено на по-висок риск да се роди с ниско рождено тегло или твърде рано (преждевременно раждане) от бебе, което се развива в матка без белег.

Допълнителната вероятност от ниско рождено тегло и преждевременно раждане не може да бъде определена въз основа на прегледаните изследвания.

• Малформация: бебе, което се развива в матка с белег от цезарово сечение, може да е изложено на по-висок риск да се роди с физическа малформация, която се развива преди раждането, от бебе, което се развива в матка без белег.

Допълнителната вероятност от малформации не може да бъде определена въз основа на прегледаните изследвания.

• Травма на централната нервна система: бебе, което се развива в матка с белег от цезарово сечение, може да е изложено на по-висок риск да се роди с травми на мозъка или гръбначния стълб от бебе, което се развива в матка без белег.

Допълнителната вероятност за травми на централната нервна система не може да бъде определена въз основа на прегледаните изследвания.

2. ОПАСЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ЕФЕКТА ОТ АСИСТИРАНО ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ

Асистираното вагинално раждане (с вакуум екстракция или форцепс) вместо спонтанно вагинално раждане увеличава риска от възникване на следните проблеми (виж по-горе за значението на думите с главни букви).

Увеличаващото се осъзнаване на изброените по-долу рискове води до само около 60% раждания в САЩ, които са асистирани. В някои ситуации това е ценен инструмент за майките и бебетата. Рисковете от процедурата могат да се намалят, като се избегне епизиотомията, когато това е възможно.

А. Опасения за ефектите от асистираното вагинално раждане върху майката

• Разкъсвания в перинеума, които стигат до или през аналните мускули: жените, които раждат асистирано (особено с форцепс), са изложени на по-голям риск от разкъсвания от отвора на вагината назад към и в аналния мускул в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане (изследванията показват, че почти половината от тези сериозни разкъсвания могат да бъдат избегнати, ако при жените с асистирано раждане не се прави епизиотомия).

Допълнителна вероятност за жена, родила с вакуумна екстракция: МНОГО ВИСОКА до ВИСОКА за разкъсване, което стига в аналния мускул

Допълнителна вероятност за жена, родила с форцепс: МНОГО ВИСОКА за разкъсване, което стига в аналния мускул

• Силно кървене и кръвопреливане: жените с асистирано вагинално раждане са изложени на по-висок риск от силно кървене (кръвоизлив) и кръвопреливане по време на раждането в сравнение с жените със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: ВИСОКА за силно кървене, ВИСОКА до УМЕРЕНА за кръвопреливане

• Повторно хоспитализиране: жените с асистирано вагинално раждане са изложени на по-висок риск от възникване на необходимост от повторна хоспитализация в седмиците след раждането в сравнение с жените със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане:  УМЕРЕНА за повторна хоспитализация

• Инфекция: изглежда, че при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от инфекция на матката и – ако жената е с епизиотомия или разкъсване на вагиналната зона – инфекция на раната в сравнение с жена със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА ДО ВИСОКА за инфекция на перинеума; ВИСОКА за инфекция на матката

• Болки в областта на вагината: при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от болки в областта на вагината през седмиците и месеците след раждането в сравнение с жените със спонтанно вагинално раждане

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА за болки в перинеума

• Лошо преживяване на раждането: в сравнение със спонтанното вагинално раждане жените с асистирано вагинално раждане обикновено дават по-негативна оценка на раждането си както в началото, така и след време; може да имат усещането, че не са имали контрол над това, което се случва с тях; има по-голяма вероятност такава жена да каже, че е имала неудовлетворяващо раждане и тя може да се страхува да ражда отново както в началото, така и след години.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА за оценяване на раждането като неудовлетворяващо преживяване

• Проблеми с червата: при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от всякакви проблеми с червата в седмиците и месеците след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА ДО ВИСОКА за проблеми с червата

• Уринарна инконтинация: при жена, родила с форцепс, може да има увеличен риск от изпускане на урина (уринарна инконтинация) през седмиците и месеците след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане (вакуум екстракцията не изглежда да води до увеличаване на риска от появата на този проблем).

Допълнителната вероятност за жена с раждане с форцепс не може да бъде определена в светлината на разнородните резултати в изследванията

• Анална инконтинация: при жена, родила с форцепс, може да има увеличен риск от изпускане на газове и фекалии (анална инконтинация) през седмиците и месеците след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане (вакуум екстракцията не изглежда да води до увеличаване на риска от появата на този проблем).

Допълнителна вероятност за жена с раждане с форцепс: МНОГО ВИСОКА ДО ВИСОКА за изпускане на газове или фекалии в периода след раждането

Допълнителната вероятност за жена с раждане с вакуум екстракция не може да бъде определена в светлината на непоследователните резултати в разгледаните изследвания

• Хемороиди: при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от поява на хемороиди в седмиците и месеците след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА ДО ВИСОКА за хемороиди

• Сексуални проблеми: при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от сексуални проблеми (като болка по време на полов акт) в седмиците и месеците след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА за сексуални проблеми през седмиците и месеците след раждането

• Психологическа травма: при жените с асистирано вагинално раждане има увеличен риск от появата на травматични симптоми (като страх и безпокойство) или да отговарят на критериите за постравматично стресово разстройство в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителна вероятност за жена с асистирано вагинално раждане: ВИСОКА за постравматично стресово разстройство

• Лошо общо състояние: при жените с асистирано вагинално раждане има риск от по-лошо физическо или социално състояние в първите седмици и месеци след раждането в сравнение с жени със спонтанно вагинално раждане.

Допълнителната вероятност за лошо общо състояние не може да бъде определена от прегледаните изследвания.

 

Б. Притеснения за ефектите на асистираното вагинално раждане върху бебетата

Когато майките имат физически или емоционални проблеми като резултат от асистирано раждане (виж по-горе), това може да окаже влияние върху способността им да се грижат за бебетата си. В допълнение ние установихме следното:

• Травма на мозъка: в сравнение със спонтанното вагиналното раждане бебетата, родени с асистирано вагинално раждане, могат да бъдат изложени на увеличен риск от някои видове травми на мозъка.

Допълнителна вероятност за бебе, родено с асистирано раждане: НИСКА за мозъчна травма

• Друга мозъчна травма: в сравнение със спонтанното вагиналното раждане бебетата, родени с асистирано вагинално раждане, могат да бъдат изложени на увеличен риск от травма на нервите, което оказва влияние върху рамото, ръката или китката (травма на брахиалния плексус), а бебе, родено с форцепс, може да бъде изложено на увеличен риск от травма на лицевия нерв.

Допълнителна вероятност за бебе, родено с асистирано раждане: УМЕРЕНА за определени травми на тялото и лицето

3. Опасения за ефектите от вагиналното раждане върху майките

Вагиналното раждане за разлика от цезаровото сечение увеличава риска от появата на следните проблеми

А. Притеснения за ефектите на вагиналното раждане върху майката

• Болки в зоната на вагината: при жена с вагинално раждане има по-голяма вероятност отколкото при жена с цезарово сечение да има болки в зоната на вагината през седмиците и месеците след раждането.

Допълнителна вероятност за жена с вагинално раждане: МНОГО ВИСОКА за болки в перинеума през седмиците и месеците след раждането

• Уринарна инконтинация: при жена с вагинално раждане има по-голяма вероятност отколкото при жена с цезарово сечение да изпуска урина.

 Допълнителна вероятност за жена с вагинално раждане: зависи как се определя, зависи от изминалото време след раждането и от процедурите и практиките, използване по време на вагиналното раждане

• Анална инконтинация: при жена с вагинално раждане има по-голяма вероятност отколкото при жена с цезарово сечение да изпуска газове и по-рядко фекалии.

Допълнителна вероятност за жена с вагинално раждане: зависи как се определя, зависи от изминалото време след раждането и от процедурите и практиките, използване по време на вагиналното раждане

 

Б. Притеснения за ефектите на вагиналното раждане върху бебетата

• Родова травма: в сравнение с вагиналното раждане бебе, родено със спонтанно вагинално раждане, може да бъде изложено на по-висок риск от травма на нерв на рамото, ръката и китката (травма на брахиалния плексус).

Допълнителна вероятност за бебе, родено с асистирано раждане: НИСКА за травма на брахиалния плексус

 

Бележки за инконтинацията В сравнение с цезаровото сечение, жените с вагиналното раждане има по-голяма вероятност да преживеят нови проблеми като изпускане на урина, газове, или, по-рядко, фекалии. Трудно е да се определи нивото на увеличения риск и сериозността от съществуващите изследвания. В изследванията често се комбинират жените с умерена проява на симптомите (например изпускане на капка-две урина) с тези, които имат по-сериозни проблеми. Дефиницията на анална инконтинация в съществуващите изследвания може да включва всяко изпускане на газове или всеки позив за спешно ходене по нужда без изпускане на газове или фекалии. Обикновено в изследванията не се изяснява колко често се проявяват симптомите или колко проблемни намира жените техните симптоми. Броят на жените, които изпускат урина, намалява драстично през първата година след раждането и проблемите стават все по-малко сериозни при жените, които продължават да ги имат. При жените с анална инконтинация изпускането на газове е по-честно срещано от изпускането на изпражнения. Броят на жените с анална инконтинация също намалява през първата година след раждането, но в не толкова голяма степен, и симптомите стават все по-малко сериозни при жените, които продължават да ги имат. Около 3 на 100 жени, които не са имали уринарна инконтинация преди и по време на бременността, все пак съобщават за този проблем около година след вагиналното раждане. Същото е вярно и за аналната инконтинация (ВИСОКА допълнителна вероятност за всяка от двете). При повечето симптомите са редки, а сериозността  е минимална до умерена. До 50-годишна възраст разликите между жените с вагинално раждане и жените с цезарово сечение изчезва както във връзка с уринарната, така и във връзка с аналната инконтинация. Инконтинацията в по-късна възраст, която се появява при много жени, изглежда свързана с други фактори (например пълнота и пушене). В тези изследвания много от жените може да са преживели интервенции по време на раждането, които са довели до травма на тазовото дъно и са допринесли за появата на тези проблеми. Например рутинната или често прилаганата епизиотомия може да се е превърнала в стандарт в много болници, макар че изследванията ясно показват, че инцидентното използване на тази практика се асоциира с увеличен риск без полза. Не бяха открити каквито и да е изследвания, за да се изясни дали най-безопасната практика на вагинално раждане се асоциира с увеличен риск от инконтинация в сравнение с цезаровото сечение.

Ултразвуково измерване на дебелината на белега

Наскоро публикувана статия даде публичност на новите откритията на канадски изследователи, според които дебелината на белега може да се използва, за да се определи  рискът от руптура на матката при следващи бременности. В статията се твърди, че дебелината на белега може да служи като ориентир за това, коя жена следва да бъде насърчена  да опита вагинално раждане след цезарово сечение (от английски – VBAС) и при коя просто трябва  да бъде насрочена дата за повторно цезарово сечение. Тук, в моя блог, аз също получих запитвания по въпроса, така че подготвих детайлна статия, в която ще представя  аргументите за и против приемането на дебелината на белега за адекватен показател при определяне на препоръчителния начин на родоразрешение при следващо раждане.

Предупреждавам, че този пост ще бъде доста дълъг и ще изобилства от технически подробности. Ако това ви се струва скучно, моля, чувствайте се свободни да го пропуснете. Уверявам ви,  че не всички постове в блога ми са като този. Има обаче въпроси, чието разглеждане в детайли е от изключителна важност, и този въпрос е точно такъв.

 

Кратката версия

Накратко казано, пазете се от учени, които си правят самореклама!

Помнете, че живеем в ерата на “наука от вестниците”. Тази конкретна публикация съвпадна с презентация по темата, представена през януари на годишната среща на Обществото за майчино-фетална медицина в Сан Диего. Изследването още не е разгледано и коментирано от други лекари и дори не е публикувано. Би било малко прибързано да си вадим заключения или да правим промени в политиката на действие възоснова на това изследване. Макар че представените заключения са интересни, трябва да се отнесем с внимание към използването на ултразвуковото изследване при определяне на риска от руптура на матката. Налице са доста основателни опасения относно точността на този метод и ползата от неговото приложение, както и относно неправилното използване на резултатите, до което може да се стигне при въвеждането му в по-широка употреба.

Помнете следното:

Дебелината на белега трябва да се използва с внимание, когато се прави оценка на риска от руптура. На този етап въпросът следва да бъде допълнително проучен  и дебелината на белега  не трябва  да се използва, за да се определи кой трябва (и не трябва) да получи шанс за VBAC.

Малко информация по въпроса

Първо трябва да дадем някои обяснения. Професионалистите, занимаващи се с раждане, ще разберат използваните в този блог термини, но останалите читатели може би няма да се справят с това. По тази причина ще направим леко отклонение от темата, за да представим малко пояснения.

Първо, помнете, че един от рисковете след цезарово сечение е разтваряне на разреза при следваща бременност (рискът е малко по-висок при започнало естествено раждане, но съществува и иначе). Този риск е минимален, но потенциално много сериозен. Има обаче различни степени на разтваряне на белега, които трябва да бъдат диференцирани. Дори и специалистите обикновено използват непоследователно термините за означаване на различните видове разделяне на белега, но по принцип разделянето бива няколко вида.

Видимо тънък долен маточен сегмент

Понякога белегът от предишното секцио изтънява много, без обаче да се разтвори. В този случай обикновено се говори за “видимо тънък” или “тънък като хартия” долен маточен сегмент. В някои източници  това се нарича “прозорец”, тъй като през изтънялата тъкан като през матов прозорец може да се види косата на бебето или някои черти като например лице. Терминът “прозорец” обаче се употребява доста непоследователно, поради което останалите термини като цяло се предпочитат.

Не е ясно дали наличието на “видимо тънък” долен сегмент на матката е рисков фактор. Много лекари приемат, че това е показател за катастрофичен край,  но има доста жени, успели в такъв случай да имат успешен VBAC (без руптура), така че очевидно при тях долният маточен сегмент е бил по-здрав, отколкото лекарите са преценили.

От друга страна, в някои от случаите наистина е могло да се случи нещо лошо. Проблемът е, че не знаем със сигурност. В края на бременността и в хода на раждането е нормално да се получи известно изтъняване в долния сегмент на матката. Не е ясно дали в някакъв момент изтъняването става патология и ако е така, в кой момент се случва това. По въпроса има известно разногласие.

Дехисценция

Понякога белегът наистина се отваря  (като цип, който се разкопчава малко), но разделянето е минимално и е съпроводено със съвсем леко кървене. Това се нарича дехисценция (макар че в някои източници това се нарича прозорец, но поради непоследователната употреба на този термин за предпочитане е той да бъде избягван).

От медицинска гледна точка дехисценцията се дефинира както следва:

Всяко увреждане на съществуващия вече белег от цезарово сечение, при което няма поражения върху майката и плода. Макар че възникването на дехисценция е потенциално сериозен проблем, по принцип такива случаи имат добър изход и в клинично отношение се смятат за сравнително  незначително събитие.

Руптура на матката

В други случаи разделянето на белега е по-значително и тогава се говори за руптура на матката, при която жената страда от значителен кръвоизлив и се възстановява трудно. Често се среща следната дефиниция на руптура на матката:

Симптоматично увреждане, който засяга цялата стена на матката и изисква хирургична интервенция.

Руптурата на матката е винаги опасна и следва да бъде третирана с внимание, но много майки и бебета са добре след прилагането на незабавни медицински интервенции.

От друга страна, понякога руптурата на матката е наистина фатална, особено ако плацентата излезе от матката по време на руптурата, в резултат на което бебето остава без кислород. Бебето може да получи мозъчни увреждания или дори да умре, а майката – да остане без матка или също да умре. Рискът от възникване на наистина фатална руптура е малък, но ако се случи на вас, той става 100-процентов. Това е нещо, което наистина трябва да се приема много сериозно.

Преценяване на рисковете

Макар че при VBAC има малък, но потенциално много сериозен риск от руптура на матката,  подлагането на повторно цезарово сечение също крие рискове като силен кръвоизлив, инциденти с анестезията, инфекция, хистеректомия, сериозни дихателни проблеми при бебето и смърт на майката. Освен това при следваща бременност значително се увеличава рискът от необичайно имплантиране на плацентата и това може да доведе до преждевременното й узряване, както и до фетална смърт, хистеректомия  и смърт на майката.

В дългогодишната ми работа във връзка с раждания съм се запознал (на живо и по интернет) както с жени, чиито бебета са пострадали от руптура на матката по време на естествено раждане, така и с такива,  станали жертви на повторно цезарово сечение и усложненията от него.  Можете да бъдете сигурни, че приемам и двете много сериозно. Призовавам читателите да покажат най-голямо уважение и състрадание към тези, чийто живот е бил повлиян от който и да е от двата изхода от раждането.

Дълго може да се дискутира относно относителната безопасност на VBAC в сравнение с повторното цезарово сечение, но най-същественото в случая е това, че НЯМА 100% безопасен избор след цезарово сечение. Има риск и при VBAC, и при повторно цезарово сечение. Макар че рискът от сериозно усложнения и в двата случая е малък, ако такова усложнение се случи на вас, то е съкрушително и ужасно. Затова е важно цезаровото сечение да се прави само когато то е наистина необходимо.

Очарованието на кристалната топка

В един идеален свят лекарите биха могли да прогледнат във времето и да преценят при коя жена е най-голям рискът от руптура на матката, така че тези жени биха могли да изберат повторно цезарово сечение, а други биха могли да опитат VBAC, ако желаят (това е нарича опит за естествено раждане).

Повечето изследвания за VBAC от последните години имат за цел да определят най-рисковите фактори, свързани с възникването на  руптура на матката. Проблемът е в това, че доста от изследванията по въпроса са противоречиви и няма изследване, което да представя безспорни доказателства в подкрепа на начина, по който да се предскаже или да се избегне руптурата на матката.

Дори ако бъде открит рисков фактор за възникване на руптура на матката, той ще бъде само рисков фактор, а не истински прогностичен фактор. Повечето от жените с този рисков фактор няма да имат руптура на матката, дори и при естествено раждане. Ако се настоява за задължително повторно цезарово сечение  за всички жени, при които е налице рисков фактор X, мнозинството от тези повторни  цезарови сечения   ще са ненужни и ще изложат жените на значителните рискове от тази операция, като същевременно по този начин ще бъдат предотвратени само малък брой случаи на руптура.

Един от големите проблеми в акушерството днес е намирането на разумен начин, по който  да се преценява рискът при жени с предишно цезарово сечение. Честно казано, най-добрата опция е да се предотврати първото цезарово сечение, когато това е възможно. Нещата обаче не се случват по този начин и  приблизително всяка трета родилка завършва бременността си с цезарово сечение

При неуспеха на опитите за първична превенция, най-добрата политика е да се предоставя пълна информация за рисковете и ползите от всяка от двете опции, след което да се оставя жената сама да избере една от тях. В края на краищата жената трябва да реши.

Измерване на дебелината на белега от цезарово сечение – изследване на Бюджолд

Един от начините, по които лекарите се опитват да предвидят риска от руптура на матката, е чрез измерване на дебелината на белега от цезарово сечение. Така се определя кои жени са най-добри кандидатки за естествено раждане и при кои има по-голям риск.

Изследването на Бюджолд е проведено в Квебек и за неговите цели е измерена дебелината на белега при 236 жени. Установено е, че при приемане на гранична стойност от 2.3 мм в рамките на проучваната група може да се отдели подгрупа от жени, при които има по-висок риск от възникване на руптура на матката.

Трудно е да се направи оценка на изследването, тъй като то дори не е публикувано още.

Ето някои детайли, изнесени в пресата:

В изследването на Бюджолд участват 236 бременни жени с предишен начин на родоразрешение цезарово сечение. Тази жени планират вагинално раждане. При тях с помощта на ултразвук се измерва долният маточен сегмент, който корелира с дебелината на белега от предишното цезарово сечение, след което се проследяват техните раждания.

По време на родовата дейност и при излизане на бебето 3 от жените получават пълна руптура на матката. При 6 от тях белегът се разтваря отново. Бюджолд посочва, че жените, получили руптура, имат много тънък белег.

“Ние установихме, че граничната стойност вероятно е 2.3 мм дебелина на белега”, казва той. Според Бюджолд средният риск от руптура е около 1%, но изследването показва, че “ако имате белег по-малък от 2 мм, при вас рискът от руптура е около 10%”.

Имайте предвид, че трябва да се вземат под внимание слабите страни на това конкретно изследване, които са няколко.

Първият проблем произтича от факта, че изследването е с малък обхват.  Изследваната група се състои само от 236 жени. Нужна е много по-голяма група от тази, за да се определи значимостта на който и да е рисков фактор за възникването на толкова рядко срещано усложнение.

На второ място, проучването представя по-висок от обичайния процент на случаи на руптура. Когато дадено изследване показва по-висок от обичайния процент на възникване на усложнения, трябва да се замислим. Високият процент на възникване на руптура показва, че може би са намесени някои други фактори.

Според множество изследвания индуцирането и  форсирането (чрез използване на изкуствени хормони за започване или усилване на родовата дейност) значително увеличават риска от руптура. Това важи с особена сила в случаите, в които се използват няколко вида лекарства за индуциране или в които майката никога преди не е имала вагинално раждане. Често се посочва, че рискът от руптура на матката е около 1% при опити за вагинално раждане след секцио, но тази средна стойност се отнася едновременно до индуцираните/форсираните раждания и до случаите на спонтанно протичаща родова дейност. (При VBAC със спонтанна родова дейност процентът на случаите на руптура обикновено се колебае около 0.5% или половин процент.) В това изследване процентът на действителните руптури е 3/236 или около 1.3%. Следователно по всяка вероятност и тук фактори като индукция и форсиране на раждането също оказват голямо влияние. Не знаем още дали тези фактори са взети под внимание.

Би било интересно да получим детайлна информация за 3-та случая на руптура, както и за 6-те случая на дехисценция, за да разберем в колко от тях е имало индуциране или форсиране на родовата дейност. В редица изследвания мнозинството от случаите на руптура и дехисценция се получават при изкуствено форсиране на контракциите.

Другата важна променлива, частично коментирана в презентацията на Бюджолд, е видът на зашиване (еднослойно срещу двуслойно зашиване на матката). Това е още един въпрос, по който има доста противоречиви мнения.

Бюджолд има друго изследване от миналото, в което посочва, че еднослойното зашиване на матката силно увеличава риска от руптура при следващи бременности. Други изследвания обаче не стигат до същите изводи. Всички зависи от това, кое изследване се взима предвид.

Друга променлива, която не се взема под внимание в повечето дискусии за еднослойното и двуслойното зашиване на матката след секцио, е ВИДЪТ на материала, използван за зашиване. Бюджолд и неговият екип си служат с материал за зашиване, различен от използвания в направените в САЩ изследвания върху жени с еднослойно зашиване. По-високият процент на руптури, който Бюджолд получава, може просто да е свързан по-скоро с ВИДА на материала за зашиване, а не с броя на използваните слоеве. Уви, все още няма категорично изследване по този въпрос, в което да се отчита адекватно значимостта на други фактори.

В своето изследване Бюджолд установява, че едновременното наличие на еднослоен шев и дебелина на белега по-малка от 2.3 мм силно увеличава вероятността от възникване на руптура на матката (рискът е 21.8 пъти повече). Това е много голямо увеличение на риска, което определено заслужава по-нататъшно изследване. Но трябва още веднъж да кажем, че в други изследвания  не е установено същото ниво на риск при наличието на еднослойно зашиване.

Не се знае дали други изследвания върху дебелината на белега при майки с еднослойно зашиване ще установят подобно увеличение. Освен това не е ясно дали са взети под внимание видът на материала за зашиване, начина на зашиване и наличието/липсата  на индукция/форсиране.

Това далеч некатегорично изследване по въпроса трябва да се приема доста скептично. Резултатите от него просто налагат допълнително изследване, а не промени в болничната политика.

Проблеми с изследванията, в които се измерва дебелината на белега

Има много проблематични въпроси в изследванията, които използват дебелината на белега като прогнозиращ показател за възникване на руптура на матката.

Първият основен проблем е вариабилността на данните в отделните изследвания. Направеният вид измерване е доста субективен, особено при различните изследователи и при използването на различни методи. Трансвагиналното ултразвуково изследване изглежда по-точно от  абдоминалното ултразвуково изследване и все пак в изследванията се използва абдоминална ехография. Трябва ли жените да получават възможност дори да опитат VBAC въз основа на данни, които варират значително в зависимост от това, кой (и как) извършва изследването?

Както беше отбелязано по-горе, друг значим проблем при тези изследвания е техният малък мащаб. Ето част от дискусия по темата в блог за факти, свързани с VBAC:

Къде е границата, която определя колко е достатъчната дебелина? Точно тук изследванията се различават. Съществуват няколко изследвания, които се фокусират върху измерването на дебелината на белега с ултразвук при жени с предишни цезарови сечения, но никое от тях не е достатъчно мащабно, за да се изведат някакви категорични заключения.

Когато става дума за нещо като руптурата на матката, което се случва в около половин процент от случаите, трябва да се включат хиляди тестови обекти, за да се изведе точна оценка на честотата на срещане, а това просто не е направено в дадените изследвания.

Тези интересни предварителни изследвания трябва да бъдат бъдат повторени върху хиляди жени. Ако има начин точно да се предскаже при кой белег ще се получи руптура, това би било значима информация, но на този етап няма достатъчно данни.

Основното изследване на дебелината на белега е това на Розенберг (Rozenberg et al, Lancet, 1996). Към настоящия момент това е най-голямото налично изследване, в което участват 642 жени. Дори и този брой обаче е далеч от хилядите, които са нужни, за да се определи достоверно статистическата значимост на даден рисков фактор при рядка честота на срещане на свързаното с него събитие.

Третото и най-важно нещо е това, че всяко изследване намира различна гранична точка, при която рискът от руптура на матката се увеличава и става твърде голям.

Оригиналното изследване на Розенберг от 1996 година установява, че гранична стойност от 3.5 мм е най-адекватна  при определяне на точката, в която рискът се увеличава, докато в скорошното изследване на Бюджолд установената гранична дебелина е 2.3 мм. Това е доста голямо разминаване. Как да примирим разликата?

В едно изследване граничната стойност е 3.5 мм, в друго е  2.5, 2.3, 2.0, 1.6, 1.5 или 1.0 мм. Има изследвания в подкрепа на всяка една от тези гранични стойности. Коя гранична стойност трябва да изберем да използваме?

Ето списък на няколко изследвания за дебелината на белега при жени с предишно цезарово сечение. На кое да се доверим?

Изследване и гранична стойност, при която рискът се увеличава
Rozenberg, 1996 – 3.5 mm (n=642 жени)
Qureshi, 1997 – 2.0 mm (n= 43 жени)
Montanari, 1999 – 3.5 mm (n= 61 жени)
Asakura, 2000 – 1.6 mm (n=186 жени)
Suzuki, 2000 – 2.0 mm (n= 39 жени)
Gotoh, 2000 – 2.0 mm (n=348 жени)
Sen, 2004 – 2.5 mm (n= 71 жени)
Cheung, 2005 – 1.5 mm (n=102 жени)
Bujold, 2009 – 2.3 mm (n=236 жени)

Други експерти изразяват безпокойство

Причината, поради която повечето лекари все още не извършват  рутинно ултразвуково измерване на дебелината на белега (въпреки че идеята се е появила преди повече от 10 години), е фактът, че те осъзнават слабостите на този метод.

Според едно проучване от 2003 година само 16% от канадските лекари са използвали ултразвук, за да предскажат риска от руптура на матката. Лекарите знаят, че наличието на различни резултати за граничната стойност показва, че това не е надежден метод за определяне на риска.

Тези опасения са споменати от други учени, които коментират съобщението на Бюджолд за пресата. Д-р Шошана Хаберман, ръководител на перинаталните изследвания в медицински център Maimonides в Бруклин, Ню Йорк, споделя, че от няколко години извършва измервания при жени с предишно цезарово сечение. И макар и резултатите от новите изследвания да са интересни, казва тя, методът на предвиждане все още не е категоричен.

‘Нужни са ни повече данни, това е основното”, казва Хаберман.  “Необходими са ни повече данни, за да определим граничната стойност.” Измерването на белега  зависи също от измерващия и отделните наблюдаващи могат да получат различни резултати.

Голям потенциал за злоупотреба

В съобщението за пресата Бюджолд заявява, че имайки предвид факта, че  с всяко следващо цезарово сечение рискът от възникване на усложнения се увеличава, направеното от него изследване трябва да се използва, за да се окуражат повече жени да опитат VBAC.

Нараства тревогата относно увеличения брой на цезаровите сечение, защото има значими доказателства, които показват, че цезаровите сечения са свързани с по-висок процент на усложнения при майката и бебето, казва Емануел Бюджолд,  доктор по медицина в Департамента по акушерство и гинекология към Факултета по медицина, Университет Лавал, Квебек. При вагиналните раждания има далеч по-малко усложнения както при майките, така и при децата”, продължава той. “Поради това е важно да се определи кога пациентка с предишно цезарово сечение може да има безопасно вагинално раждане. “

Макар че това твърдение звучи добронамерено, то е неискрено. В повечето случаи тези гранични показателни се използват, за да се ОТКАЖЕ на жените възможността за VBAC,  а не с цел те да бъдат окуражени. В много райони днес е изключително трудно да се стигне до VBAC. Граничната стойност на дебелината на белега се използва само като средство за борба срещу VBAC,  а не с цел окуражаване на жените. 

В най-добрия случай  може да се намери обосновка за използване на дебелината на белега като начин да се увеличи силно броят на жените, които ще опитат естествено раждане при наличието на белег с дебелина, по-голяма от определена произволна гранична стойност.  Този показател обаче  не може просто да се използва като гаранция, че при VBAC няма да се получи руптура. Нито пък ще гарантира категорично възникването на руптура при жени, чийто белег е с дебелина по-малка от граничната стойност. Има случаи на жени, получили руптура дори при белег с дебелина над гранична стойност от 3.5 мм, както и на много жени, при които не се е xzxz  стигнало до руптура, макар че белегът им е бил по-тънък, отколкото е произволната гранична стойност на дебелината, приета в тези изследвания.

Уви, не е толкова просто и никой няма възможност  да предскаже възникването на руптура. Би било чудесно, ако дебелината на белега беше ключът към избягването на руптурата на матката и към окуражаването на повече жени да опитат VBAC, но случаят не е такъв.

Обобщение

Има твърде много проблеми, които лекарите трябва да разрешат, преди  измерването на дебелината на белега от цезарово сечение да се превърне в обичайна практика и резултатите да се използват, за да определи кой има право да опита естествено раждане и на коя жена трябва да бъде назначено повторно секцио.

Може да се намери обосновка за използване на тези данни с цел по-подробно информиране на жените за възможните рискове при тях, като се представят предимствата и недостатъците на изследванията върху проблема и като се остави окончателният избор на родителите. Този показател би могъл също да  послужи, за да се реши кой има нужда от най-внимателно наблюдение по време на естествено раждане след цезарово сечение.

Но в действителност той ще бъде използван, за да се ОТКАЖЕ на жените правото да решават за себе си (или като се изиска задължително цезарово сечение при жени, чиято дебелина на белега е под определена гранична стойност, или като се използват данните, за да се наплашат жените и така те да се разубедят да опитат VBAC (без слабите страни на данните да бъдат достатъчно изяснени).

Ако жената попада в група, при която рискът от руптура на матката може да е по-голям, логично би било тя и бащата на бебето да бъдат информирани за увеличената вероятност от възникване на руптура при опит за естествено раждане, както и за възможните настоящи и бъдещи рискове от следващи цезарови сечения.

На този етап това НЕ трябва да се използва като средство, за да се отрече правото на жената да опита VBAC. И все пак не е ясно точно как ще бъде използвано. Всъщност изследванията показват, че въпреки многобройните слабости на съществуващите проучвания, информацията за дебелината на белега вече се ИЗПОЛЗВА за разубеждаване на жените.

Информирано съгласие – да…Принудителна операция – не.

Преди това да стане стандарт в медицинската грижа, е нужно да бъдат направени МНОГО широкомащабни, двойно слепи изследвания в различни центрове, при които да бъде извършено ултразвуково наблюдение от много изследователи и да се вземат предвид фактори като вида на шева/материала на конеца, индукцията/форсирането на раждането и др.

Честно казано, към настоящия момент измерването на дебелината на белега е просто още един начин да се попречи на жената да опита VBAC или тя  да се наплаши. Намеренията зад изследването може да са разумни, но практическото приложение на резултатите от него не е такова.

Докато не бъдат направени много повече изследвания по въпроса, това НЕ е акуратен начин за преценка на риска от потенциална руптура на матката и не следва да се използва, за да се определи кой трябва да получи разрешение да опита VBAC.

Точно сега това е просто поредното представяне на данни и тактически рекламен ход,  а не толкова наистина изпитан и точен метод за оценка на бъдещия риск.

Както казва Гретчен Хъмфрис, помощник директор в ICAN: В никакъв случай не е дори и в известна степен от полза в клинично отношение и ние всички знаем, че с него ще бъде злоупотребено”.

Просто помнете следното:

Дебелината на белега трябва да се използва с внимание, когато се прави оценка на риска от руптура. На този етап въпросът следва да бъде допълнително проучен и дебелината на белега не трябва да се използва, за да се определи кой трябва (и не трябва) да получи шанс за VBAC.
Предеде от английски: yullinga

VBAC или ресекцио. Оценка на риска

Преди време в САЩ се проведе голямa Kонференция по въпросите за вагиналното раждане след цезарово сечение. Достигна се до извода, че вагиналното раждане след цезарово сечение е безопасна опция за жени с нисък риск – нещо, което много жени интуитивно усещат, но също така и факт, доказан чрез множество изследвания. 

В таблиците по-долу са синтезирани някои от данните, изнесени по време на конференцията.

Рискове и ползи на планираното вагинално раждане след цезарово сечение, сравнено с планираното ресекцио

Усложнения при майката

	Каква е вероятността при планиран VBAC?	Каква е вероятността при планирано ресекцио?
Смърт на родилката	4/100,000	13/100,000
Хистеректомия	157/100,000Рискът се повишава при индукция на раждането	280/100,000Рискът нараства с нарастване на броя на цезаровите сечения 900/100,000 при 2 предишни ЦС 2410/100,000 при 3 предишни ЦС 3490/100,000 при 4 предишни ЦС 8990/100,000 при 5 предишни ЦС
Кръвопреливане	900/100,000Рискът се увеличава при индукция на раждането	1200/100,000Нараства с нарастване на броя на цезаровите сечения
Тромбоза	40/100,000	100/100,000
Престой в болница	2,55 дни	3,93 дни
Инфекция	Като цяло нисък риск с тенденция към увеличаване при неуспешния VBAC, с нарастване на броя на предишните цезарови сечения и при свръхтегло
Хирургическо нараняване	Като цяло нисък риск с тенденция към увеличаване при неуспешния VBAC, с нарастване на броя на предишните цезарови сечения и при вертикален разрез
Проблеми с плацентата		Нараства с нарастването на броя ЦС
Плацента превия	900/100,000 за 1 предишно ЦС	900/100,000 за 1 предишно ЦС1700/100,000 за 2 предишни ЦС 3000/100,000 за 3 предишни ЦС
		319/100,000 за 1 предишно ЦС570/100,000 за 2 предишни ЦС 2400/100,000 за 3 предишни ЦС
Хирургически Проблеми		Сраствания. Наранявания на червата и уретрата
Проблеми с тазовото дъно	Възможна е повишена стресова уринарна инконтиненция

 

Рискове и ползи за новороденото при планираното вагинално раждане след цезарово сечение и усложнения при планираното ресекцио

	Каква е вероятността при планиран VBAC?	Каква е вероятността при планирано ресекцио?
Перинатална смърт	130/100,000	50/100,000
Хипоксично-исхемична енцефалопатия (увреждане на мозъка поради недостиг на кислород. Леките случаи обикновено преминават без дългосрочни усложнения. Умерените и тежки случаи могат за завършат с дългосрочни проблеми и дори смърт)	100/100,000(Едно единствено обзервационно изследване)Ограничени и недостатъчни данни	0/100,000
Респираторни проблеми		Висок процент на…Респираторен дистрес синдромТранзиторна тахипнеяНужда от кислород или вентилация
Родилна травма – хирургическа		По-високи проценти на нараняване при бебетата
Родилна травма – нараняване на плаксус брахиалис	180/100,000Без разлика в дългосрочен аспект	30/100,00Без разлика в дългосрочен аспект
Кърмене		Късно поставяне на гърда и отложен бондингНяма сравнителен анализ специално на планирания VBAC и планираното ресекцио

 

NB: В  изследванията, включващи VBAC, има индуцирани и ускорени раждания, което увеличава рисковете за майката и бебето

Таблицата е изготвена от Алисън Шортън за A Woman’s Guide to VBAC: Navigating the NIH Consensus Recommendations

Вижте още: http://givingbirthwithconfidence.org/weighing-the-pros-and-cons за таблици и информация за източниците

Голямо бебе? So what?

На твърде много жени днес се поставя диагнозата „тесен таз“ или „пелви-фетална диспропорция“, което ще рече, че бебето ви е по-голямо, отколкото бихте могли да родите. Няма нужда да говоря за тазовете след като преведох великолепната статия на Глория Лимей.  Но може би има нужда да поговорим за бебетата. Ето защо порових тук-там, за да посъбера информация за случаите на раменна дистокия* и дали наистина при подозрения за голямо бебе секциото е добър вариант. Ето какво казват специалистите:

 Американският колеж по акушерство и гинекология не подкрепя профилактичното цезарово сечение при подозрения за фетална макросомия с тегло по-нико от 5000 г, твърдейки че: „… безопасно е разрешаването на опит за вагинално раждане при тегло на плода над 4000 г.“

Повечето от обичайните рискови фактори за раменна дистокия не могат да бъдат използвани при предвиждането ѝ,  защото не се знае кога ще настъпи и е невъзможно да се предвиди при кои деца има риск от трайно увреждане.

_{^{Nocon, James J.; McKenzie, Debra K.; Thomas, Lisa J.; Hansell, Richard S. Shoulder Dystocia: An Analysis of Risks and Obstetric Maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732-9.}}

Няма данни за полза от индуциране на раждането или елективното цезарово сечение при жени без диабет, които са на термин, когато се появят съмнения за макросомия при плода.

^{Benacerraf BR, Gelman R, Frigoletto FD Jr. Sonographically estimated fetal weights: accuracy and limitation. Am J Obstet Gynecol 1998;159:1118-21.}

Багиналното раждане е разумна алтернатива на елективното цезарово сечение за бебета с тегло 4500 г и при тях може да се предложи опит за вагинално раждане.

^{Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet Gynecol. 1995 Apr;85(4):558-64.}

Близо 3700 елективни цезарови сечения трябва да бъдат направени на жени с тегло на плода 4500 г, за да се избегне ЕДИН случай на перманентно увреждане на плексус брахиалис при детето.

^{Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6.}

Липсата на точност при установяване на теглото на плода е сериозна пречка при опитите за установяване на препоръки за предпазване от раменна дистокия.

^{Nesbitt, Thomas S. MD, MPH; Gilbert, William M. MD; Herrchen, Beate PhD. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476-80.}

Половината от случаите на раменна дистокия са при тегло по-ниско от 4000 г.

^{Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia in the average-weight infant. Obstet Gynecol 1986;67:614-8.}

Почти половината от всички случаи на трайно увреждане на плексус брахиалис се наблюдават при деца с тегло под 4500 г.

^{Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb’s palsy: a lack of a relationship with obstetrical risk factors. Am J Perinatol 1998;15:221-3.}

^{* Раменна дистокия най-общо казано означава, че раменният пояс на новороденото застава в такава позиция в родилния път на изхода на майчиния таз, че процеса на раждането спира. Макар и с множество сериозни рискове за майкаат и бебето, това състояние за щастие настъпва ИЗКЛЮЧИТЕЛНО рядко.}

^{За този пост използвах цитати от сайта www.theunnecesarean.com}

Как богатата протеини диета може да ви избави от гестационен диабет и диабет тип II

 

ScienceDaily (June 28, 2010) — The cause of diabetes during pregnancy is directly controlled by serotonin, a chemical produced by the body and normally known as a neurotransmitter, and is influenced by the amount of protein in the mother’s diet early in pregnancy, according to new findings of an international team led by researchers at UCSF.

The surprise discovery could lead to simple dietary solutions and possible therapeutics for the disorder known as gestational diabetes, which if untreated, has serious implications for both mother and child. It also offers new insights into possible ways to reverse non-gestational diabetes in its early stages, the researchers say.

The findings are being reported in Nature Medicine.

Scientists have puzzled for decades over the fact that the onset of pregnancy causes a woman to double the number of insulin-producing islet cells in her pancreas, according to UCSF Professor Michael German, MD, who is senior author of the paper. While that increase ultimately enables the mother to control the flow of nutrients to the fetus during its final growth spurt in the third trimester, the islet cell production occurs long before those nutrients are actually needed.

Until now, no one has known what caused that change. Clearly, German said, it is not stimulated by the need for nutrients at the time it occurs, so something else had to be causing it. That has made it of great interest to researchers studying gestational diabetes, in which too little insulin is produced, as well as type I diabetes, in which islet cells are killed off. German’s team set out to find out why.

Using a genomic analysis of both pregnant and non-pregnant mice, the researchers conducted a broad scan of all of the genes that were turned either on or off in the islet cells during pregnancy. At the top of the list, he said, was tryptophan hydroxylase (Tph1), the enzyme that produces serotonin from the amino acid tryptophan. In the newly pregnant mice, that enzyme rose exponentially.

„This is really novel,“ said German, who is a member of the UCSF Diabetes Center. „This was not an expected finding and we really stumbled upon it. To see a gene go up 1,000-fold that we didn’t know was involved is very rewarding.“

Because serotonin is made from tryptophan – an amino acid that comes from high-protein foods such as milk, eggs, meat and fish – this result also provides a clear link between the amount and type of protein consumed by the mother early in pregnancy and the generation of islet cells needed to protect her against gestational diabetes late in pregnancy, when the fetal caloric needs are highest.

Serotonin has been widely studied as a neurotransmitter in the brain for its effects on appetite and mood, especially depression, and has generated numerous pharmaceuticals targeting both the receptors and inhibitors of the protein. Outside the brain, serotonin also is made in the gut and is critical in blood clotting and in liver regeneration.

Due to similarities between the insulin producing cells in the pancreas and certain types of neurons in the brain, German’s laboratory had been collaborating for years with two faculty members in the UCSF Department of Psychiatry: John Rubenstein, MD, PhD, who studies fetal brain development, and Laurence H. Tecott, MD, PhD, who focuses on serotonin receptors and was a co-author on this „Nature Medicine“ paper. Together, the three laboratories had been studying the developmental and functional similarities between serotonin-producing brain cells and insulin-producing cells.

„We had shown that islet cells had all the ‘machinery’ for producing serotonin, but we thought it was coincidental,“ German said. „What this paper shows is not only does the gene for synthesizing serotonin increase, but also the amount of serotonin in the beta cells increases 1,000-fold during pregnancy.“

Beta cells are the specific islet cells that produce and release insulin and make up the majority of the cells found in the part of the pancreas known as the islets of Langerhans.

Why that happened was the next question. German said the amount of serotonin rises in the bloodstream during pregnancy, but only by about 50 percent. The magnitude of this change, in comparison, indicated that it had a local use.

„We looked to see whether beta cells have receptors for serotonin, and in fact they do,“ he said. „We realized that this must be controlling beta cell proliferation.“

Sure enough, German added, anything the lab did to inhibit production of serotonin by islet cells, including restricting tryptophan in the diet, caused the cells to stop proliferating and led to gestational diabetes in the mice.

The researchers discovered that as the hormone prolactin increases at the onset of pregnancy, it activates the gene that produces Tph1 in beta cells. That stimulates serotonin receptors and causes beta cells to proliferate, generating the increase in insulin.

The research indicates that modulators of the serotonin pathway, including drugs, diet and genetic inheritance, may affect the risk of gestational diabetes and, possibly, the long-term risk of developing type 2 diabetes, according to the researchers. The dual roles of serotonin in regulating mood and beta cell mass also could explain the association of depression with both type 2 diabetes and gestational diabetes, as well as the effects of some classes of psychiatric medications on diabetes. The researchers noted that a more complete understanding of the function of this pathway could suggest improved methods for both preventing and treating diabetes.

The lead author on the paper was Hail Kim, who is a researcher in the UCSF Diabetes Center along with co-authors Francis C. Lynn, Eric Chak, Takeshi Miyatsuka, Yasuhiro Kosaka, Katherine Yang, Nina Kishimoto and Juehu Wang.

Other co-authors include Yukiko Toyofuku, Toyoyoshi Uchida, Yoshio Fujitani, Ryuzo Kawamori and Hirotaka Watada, all of the Department of Medicine, Metabolism and Endocrinology, Juntendo University Graduate School of Medicine, Tokyo, Japan; Hiroki Mizukami, from the Department of Pathology and Molecular Medicine, Hirosaki University Graduate School of Medicine, Hirosaki, Japan; Yoshio Fujitani and Soroku Yagihashi, from the Center for Therapeutic Innovations in Diabetes, Juntendo University Graduate School of Medicine, Tokyo; and Gerard Honig and Marieke van der Hart, from the UCSF Department of Psychiatry. Kawamori is also affiliated with the Center for Beta Cell Biology and Regeneration, and the Sportology Center, of the Juntendo University Graduate School of Medicine, Tokyo.

The research was supported by grants from the Larry L. Hillblom Foundation, the Juvenile Diabetes Research Foundation, the American Diabetes Association, the National Institutes of Health and the Ministry of Education, Sports and Culture of Japan. The authors declare no conflicts of interest.

Източник: http://www.sciencedaily.com/releases/2010/06/100627155120.htm

Цезарово сечение и СВДС

Cesarean Birth and SIDS

by Regina Patrick, RPsgT

Studies have shown that infants born through elective cesarean section may be at greater risk for SIDS.

Sudden infant death syndrome (SIDS) is the unexpected, sleep-related death of an apparently healthy infant of 1 year or less in age. The death cannot be explained by disease, accident, abuse, or homicide. One suspected cause of SIDS is sleep apnea. In support of this, autopsies of infants that have died of SIDS reveal physiological evidence that frequent episodes of apnea had been occurring for some time before the death. Many infants who have died of SIDS have petechiae, small pinpoint-shaped hemorrhages, scattered on the surface of the heart, lungs, and thymus. Scientists believe that the petechiae may have resulted from the effort involved in gasping as an infant struggled to breathe after an apneic episode. Other autoptic support for apnea^1-3 is the finding that the arcuate nuclei (located on the medulla oblongata) are smaller than normal in infants that have died of SIDS. Scientists believe that these nuclei play a role in respiration. Additionally, scientists note that the cells of the arcuate nuclei do not bind properly to serotonin, which may affect transmission of signals controlling respiration and, in turn, result in apnea. Because of the suspected role of sleep apnea in SIDS, infants are considered at greater risk for SIDS if they have symptoms of obstructive sleep apnea, central apnea, cyanosis, choking, and gagging. Interestingly, central apneas, pauses, mixed apneas, and tachypnea are more common in infants born by cesarean section than in infants born vaginally. These respiratory alterations are more pronounced if the infant is delivered by an elective cesarean section.⁴ Investigations into the breathing patterns of cesarean-born infants are leading scientists to consider that this method of birth may place an infant at greater risk for SIDS.

Prior to birth, a fetus’ vital functions (eg, gas exchange) are fully supported by the mother. This dependence abruptly stops with birth, at which point an infant begins to maintain its own functions. One function—respiration—has undergone much study; yet scientists remain unclear as to what triggers continuous respiration in a neonate immediately after its birth. One speculation focuses on the postbirth clamping of the umbilical cord.^5,6 Once the cord is clamped, factors such as prostaglandin E2, which had inhibited respiratory motions in utero, are no longer supplied by the mother. Decreased levels of the factors mean decreased respiratory inhibition, which in turn allows continuous respiration to begin after birth. A second speculation looks at the interplay between oxygen and cord clamping. Once an infant’s dependence on maternal oxygen is blocked by clamping the cord, the presence of oxygen in the atmosphere stimulates an infant to breathe.⁷ A third speculation is that physiological effects of skin cooling (eg, increased electrocortical activation) after birth trigger respiration.⁸ A fourth speculation is that somatic stimulation triggers respiration.⁹

The Evidence Is In
Results of animal studies suggest that it is primarily somatic stimulation occurring with the force of uterine contractions during labor which triggers respiration. For example, during a three-part study, Ronca and Alberts¹⁰ investigated the role of compression, cooling, and umbilical cord clamping on respiration in neonatal rats. In the first two parts of the study, rats were externalized from the uterus but remained attached to the mother by the umbilical cord. They were then subjected to one of the three conditions. Afterwards, they were delivered by cesarean birth.

The first part of the experiment compared the individual effects of compression (simulated labor contraction), cooling, and umbilical cord clamping on respiration. For compression, the researchers used a latex balloon to apply a pressure of 15 mm Hg for a 20-second period once every minute. The fetuses were compressed in this fashion for 15 minutes. For cooling, the researchers exposed a second group of externalized fetuses to an air temperature of 26.0° centigrade (78.8° Fahrenheit; normal rat temperature is about 37.5° centigrade [99.5° Fahrenheit]). For umbilical cord clamping, the researchers used a microvascular clamp to block umbilical cord blood flow in a third group of fetuses.

Ronca and Alberts found that the neonatal rats that had been in the compression group had the highest rate of respiration immediately after birth. The respiratory rate increased from about 5 breaths/min to about 20 breaths/min during the hour in which this group of rats were observed. The rats that had undergone cooling had a significantly reduced respiration rate immediately after birth (about 1–2 breaths/min) and had a smaller increase in the rate of respiration to about 3–4 breaths/min by 1 hour. All rats in the umbilical cord clamping group died within an hour of observation. From this, Ronca and Alberts concluded that somatic stimulation plays a significant role in triggering respiration in a neonate.

In the second part of the experiment, using a different group of fetuses, Ronca and Alberts compared the effect of different combinations of the conditions. The first group of fetuses underwent clamping only; the second group, clamping and cooling; the third group, clamping and compression; and the fourth group (simulated birth group), clamping, cooling, and compression. As in the previous experiment, all of the occlusion-only neonates died within 1 hour of birth. In the second group (clamping and cooling), only 23% of the rats were breathing by 1 hour. In the third and fourth groups, which both involved compression, 100% of the rats were breathing by 1 hour. Again, this points to the importance of somatic stimulation in triggering respiration.

In the third part of the study, Ronca and Alberts compared the respiratory pattern of rats from the second part of their study that had undergone simulated birth (ie, compression, cooling, and cord clamping) to the respiratory pattern of rats that had been born vaginally. They found that the respiratory rate of both groups of rats immediately after birth was virtually the same: The rats delivered by simulated birth breathed at a rate of 21 breaths/minute; the vaginally born rats, 29 breaths/minute. By the end of 1 hour, the breathing rate had increased similarly in both groups: The simulated-birth group breathed at a rate of about 43 breaths/min; the vaginal birth group, 34 breaths/min. From these results, Ronca and Alberts concluded that, although the combined effect of compression, cooling, and clamping has virtually the same respiratory effect as a vaginal birth in a neonate, it is physical stimulation (compression) that is most needed to trigger respiration after birth. The physical stimulation that occurs with a vaginal birth is absent in an infant delivered by cesarean section.

Why and When Cesarean
A mother may undergo cesarean section electively or as the result of an emergency. In an elective cesarean section, no labor takes place. This option may be chosen for several reasons, such as to avoid the risk of labor-induced uterine rupture if a mother has undergone previous cesarean sections; as a personal lifestyle choice; or if mother has tocophobia (severe fear of labor). An emergency cesarean section, on the other hand, takes place after labor has begun. It is performed in cases of fetal distress; prolonged, unprogressive labor; breech birth; or if the mother’s life is in danger. Although labor is aborted in an emergency cesarean, even a short duration of labor seems to stabilize a neonate’s respiration after birth.

Bader et al⁴ were the first to study the consequences of an elective cesarean section on neonatal breathing patterns. They compared the respiratory patterns of infants born by elective cesarean with those of infants that had been born by an emergency cesarean section. The elective group were born at approximately the 38th week of pregnancy, whereas the emergency group was born at approximately the 40th week of pregnancy. All the infants were considered term. (The criteria for full term is birth during the 38th-42nd week of pregnancy.)

The researchers collected polysomnographic information for 2 hours on infants 26-36 hours old. Polysomnography revealed that infants in the elective cesarean group had: 1) significantly more respiratory events in quiet sleep than did the emergency group (5.3 events versus 1.8 events, respectively); 2) more central apneas during quiet sleep (2.8 apneas versus 0.7 apnea); 3) longer duration of central apneas during quiet sleep (6.4 seconds versus 2.5 seconds); 4) more mixed apneas (2.2 apneas versus 0.6 apnea); and 5) mixed apneas lasting for longer duration (13.3 seconds versus 5.5 seconds).

Because other researchers have noted that infants born at or before the 37th week of pregnancy tend to have more respiratory events than full-term infants, Bader et al acknowledge that the increased respiratory events in the elective group may have resulted from their slightly younger age at birth.⁴ To counter this potentiality, the researchers performed multivariate analysis (with gestational age treated as the independent variable) to determine whether the earlier birth in the elective group had impacted their results. Multivariate analysis also revealed that the elective cesarean group had an increased number of mixed apneas with longer durations and an increased number of central apneas of longer duration in quiet sleep. Based on these results, Bader et al believe that the short duration of labor that had occurred before the emergency cesarean section resulted in improved respiration in neonates after birth.

Reducing the Risk
The altered respiration of cesarean-born infants may result in their being placed in a neonatal intensive care unit (NICU) for monitoring. One type of monitoring—pulse oximetry—detects apnea in NICU infants by measuring changes in oxygen saturation (Sao2). In pulse oximetry, a probe (which is typically placed on an infant’s foot) passes a wavelength of red light (approximately 660 nm) and a wavelength of infrared light (approximately 940 nm) through skin tissue onto a photoreceptor. The red wavelength is more readily absorbed by deoxygenated hemoglobin (deoxyhemoglobin) and the infrared wavelength is more readily absorbed by oxygenated hemoglobin (oxyhemoglobin). The ability of deoxyhemoglobin and oxyhemoglobin to absorb the red and infrared wavelengths changes as the former gains oxygen molecules and the latter loses oxygen molecules. This change in the absorption of red and infrared is converted by a mathematical algorithm into a number to represent the percentage of blood oxygen saturation.

Since a low Sao2 can be evidence that an infant is having an episode of apnea, a pulse oximeter can be programmed to sound an alarm if it detects a low blood oxygen level (for example, if the Sao2 falls below 90%). Once alerted to the drop in Sao2, NICU workers can ideally take immediate action such as stimulation, cardiopulmonary resuscitation, etc to avert the apnea and potentially avoid a case of SIDS.

A Johns Hopkins University¹¹ epidemiological study also found that infants delivered by cesarean section have an increased risk of dying of SIDS than an infant born vaginally. This risk may be a consequence of the earlier gestational age at which an elective cesarean section occurs or it may be a consequence of lack of somatic stimulation during a cesarean section. Both factors can result in increased episodes of apnea, which may potentially be a prelude to SIDS.

Since apneas are more common in cesarean-born infants (and especially so in elective cesarean-born infants), physicians may need to consider using home apnea monitors on infants delivered by cesarean section. Ideally, an apnea monitor could prevent an infant’s apnea from progressing to SIDS. The monitor sounds an alarm if it detects a prolonged episode of apnea, hypoxia, or bradycardia, at which point parents can arouse their infant or do cardiopulmonary resuscitation if necessary.

Physicians may also need to consider delaying the due date of an elective cesarean to the 40th to 42nd week (rather than at the 38th to 39th week). Some research shows that term infants born in the 38th to 39th week range have more apneas than those born in the 40th to 42nd week range. Delaying an elective cesarean due date could allow an infant’s respiratory system to mature, thereby resulting in a more stable breathing pattern after birth.

More studies are needed that investigate the connection between SIDS and cesarean birth. Future studies may reveal whether simulating compression in an infant after a cesarean section would result in more stabilized breathing after birth and whether simulating compression would reduce the risk of an infant’s dying of SIDS after being born by cesarean section. Learning such information could potentially save many infants’ lives.

Regina Patrick, RPsgT, is a contributing writer for RT.

References
1. Kinney HC, Myers MM, Belliveau RA, et al. Subtle autonomic and respiratory dysfunction in sudden infant death syndrome associated with serotonergic brainstem abnormalities: a case report. J Neuropathol Exp Neurol. 2005;64(8):689-94.
2. Filiano JJ. Arcuate nucleus hypoplasia in sudden infant death syndrome: a review. Bio Neonate. 1994;65(3-4):156-9.
3. Kinney HC, Randall LL, Sleeper LA, et al. Serotonergic brainstem abnormalities in Northern Plains Indians with the sudden infant death syndrome. J Neuropathol Exp Neurol. 2003;62(11):1178-91.
4. Bader D, Riskin A, Paz E, et al. Breathing patterns in term infants delivered by cesarean section. Acta Paediatr. 2004;93(9):1216–20.
5. Adamson SL, Kuipers IM, Olson DM. Umbilical cord occlusion stimulates breathing independent of blood gases and pH. J Appl Physiol. 1991;70(4):1796-1809.
6. Jansen AH, Chernick V. Fetal breathing and development of control of breathing. J Appl Physiol. 1991;70(4):1431-46.
7. Togari H, Sobajima H, Suzuki S. Oxygen and reduced umbilical blood flow trigger the first breath of human neonates. Acta Paediatr Jpn. 1992;34(6):660-2.
8. Gluckman PD, Gunn TR, Johnston BM. The effect of cooling on breathing and shivering in unanesthetized fetal lambs in utero. J Physiol. 1983;343:495-5063.
9. Moss IR, Condorelli S, Scarpelli EM. The progressive onset of spontaneous and induced fetal breathing. Respir Physiol. 1981;45(3):299-308.
10. Ronca AE, Alberts JR. Simulated uterine contractions facilitate fetal and newborn respiratory behavior in rats. Physiol Behav. 1995;58(5):1035-41.
11. Sanghavi DM. Epidemiology of sudden infant death syndrome (SIDS) for Kentucky infants born in 1990: maternal, prenatal, and perinatal risk factors. J Ky Med Assoc. 1995;93(7):286-90.

Източник: http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2006-01_04.asp

Херпес симплекс по време на раждане

От Глория Лимей

Едва около 1 на 5000 бебета се заразяват с неонатален херпес, въпреки че вирусът е широко разпространен при възрастните. Неонаталният херпес не се докладва в повечето страни, затова няма точни статистики за брощ на заразените новородени. Повечето изследводатели обаче считат, че има между 1000 и 3000 случая годишно в САЩ на общо четири милиона раждания. За да се добие по-ясна представа, 20-25% от бременните жени имат генитален херпес, докато по-малко от 0,1% от бебетата получават инфекцията. Въпреки че се случва значително рядко при новородените, херпесът може да причини сериозни и трайни вреди на инфектираните с вируса.

Случаите на предаване към бебето са най-редки за жени, които са получили херпес преди забременяването. Едно изследване (Randolph, JAMA 1993)изчислява риска на 0.04% за жени, които нямат  признаци или симптоми на обрив по време на раждане. Рискът за предаване е най-висок , ако жената се разболее от генитален херпес в края на бременността. С моногамен партньор това се случва изключително рядко.

Медицинските лица се притесняват от пукане на мехура за по-дълго от 4 часа, ако жената има херпесен обрив. Не трябва да се прави отлепване на мехура на бременна жена, която е носител на херпес. По време на раждане единствения преглед  трябва да бъде направен със спекулум.  Не трябва да се поставят вътрешни електоронни фетални монитори, защото поставянето може да инфектира детето през раната на скалпа.

Опасностите за детето, което се зарази с херпес включват смърт (60% смъртност), херпесен енцефалит или асептичен менингит (възпаление на мозъка или гръбначния стълб), което, в замяна, води до неврологични увреждания. Първият симптом на болестта при новороденото може да бъде възпаление на кожата, което може да се тества с флуоресцентна боя , за да се диагностицира като херпесна лезия.

Ако се остави да се развие като херпес, може да причини смъртта на бебето, мозъчно увреждане или слепота. Ранното лечение е задължително, ако има съмнение, че бебето има кожен обрив. Преждевременно родените или уязвимите по друга причина бебета са поставени под по-висок риск, ако жената има подновяващи се обриви на HSV II.

Превенция на обривите:

• Избягвайте кафе, захар, шоколад и джънк фуд.
• Спете досатъчно всяка нощ.
• Намалете стреса, свързан с работата или личния живот.
• Вземайте чай от бъз, цинк, витамин Ц, чесън или алфалфа, за да укрепите имунната си система.
• Приемайте екстракт от зехтин.
• Вземайте 500 мг лизин дневно.
• Вземайте колоидно сребро през устата след консултация с натуропат (поинтересувайте се от колоидното сребро, то е важно противовирусно, противобактериално и противогъбично средство. Не предозирайте, това може да доведе до перманентно посиняване на кожата).

 

При обрив на херпес по време на бременност, накарайте бременната да взема 1000 мг лизин три пъти дневно заедно с витамин Ц (500 мг, 3 пъти дневно). Ако жената има подновяващи се обриви по време на бременност, въпреки превантивните мерки, през 36-та седмица акушерката може да препоръча Ацикловир 400 мг BID дневно до раждането. Фармацевтичните средства се смята, че предотвратяват обриви на термин, но не винаги действат и са тежки за черния дроб на детето. Ако бременната направи алергична реакция към антивирусното лекарство, трябва да прекрати приемането му незабавно и да се свърже с наблюдаващия бременността.

След раждането майката и кърмачето трябва да бъдат на топло и кожа до кожа. Кърменето е от изключителна важност за здравето на бебето. Почивката за майката е много важна. Хранителни течности и допълнително витамин Ц след раждането са препоръчителни. Посетителите трябва да бъдат сведени до минимум, трябва внимателно да мият ръцете си преди да влязат в стаята на майката, а посетители, които имат някакъв херпесен обрив или инфекция не бива да се допускат при майката и новороденото.

Източник: http://www.glorialemay.com/blog/?p=219

Още една причина да избегнем секцио и предизвикване на раждането

May 7, 2010 — Labor induction, a multiple pregnancy, and cesarean delivery each increases the risk of rare but deadly amniotic fluid emboli, UK researchers report.

Older ethnic-minority women are also at higher risk, according to the article in the May Obstetrics & Gynecology.

„Induction of labor was associated with a population-attributable risk of 35% in our study, suggesting that, assuming causality, if induction of labor were no longer performed, 35% of cases of amniotic fluid embolism could be prevented,“ said lead author Dr. Marian Knight of the University of Oxford and colleagues.

Of course, they add, labor induction „clearly will continue, and amniotic fluid embolism remains a very rare complication“ — but one to keep in mind when considering the risks and benefits of induction.

Using national UK Obstetric Surveillance System data from 2005 to 2009, the researchers found 60 confirmed cases among an estimate of more than 3 million maternities (for estimated incidence of 2.0 cases per 100,000 births).

They note that this rate, based on prospectively collected data, is lower than reported in retrospective studies from Canada and the U.S. (6.1 and 7.7 cases per 100,000 births, respectively).

After adjustment, amniotic-fluid embolism was significantly associated with induction of labor (odds ratio, 3.86) and multiple pregnancy (odds ratio 10.9). This risk was also higher in older, ethnic-minority women (odds ratio 9.85).

Regarding what she called „a possible increased risk of dying from amniotic fluid embolism amongst ethnic minority women,“ Dr. Knight speculated in email to Reuters Health that „reasons for this…may be related to underlying additional medical problems or access to care.“

Cesarean delivery was associated with postnatal amniotic-fluid embolism (odds ratio 8.84).

The emboli occurred at a median gestation of 39 weeks, within a 6-hour range around delivery. All of the women had at least one cardinal sign of an embolism (shortness of breath, hypotension, hemorrhage, coagulopathy, and premonitory symptoms), and more than a quarter of them had at least four signs.

Fetal membranes ruptured at or before presentation in 92% of cases.

Twelve women died, giving a case fatality rate of 20%. These women were significantly more likely to be from ethnic-minority groups (odds ratio, 11.8).

Seven women received exchange transfusion or plasma exchange. All seven of these women survived, although there were too few of them to be able to infer that this treatment is more effective than other approaches. „These therapies should be regarded as an extension of supportive care and not as a substitute,“ the investigators said.

Outcomes were known for 37 neonates born to mothers with amniotic fluid embolism before or during delivery. Five of these babies died. The perinatal mortality rate was 135 per 1,000 total births.

„Occurrence of amniotic fluid embolism does appear to be associated with induction of labor and caesarean delivery and it is important therefore that both risks and benefits of labor induction and cesarean delivery are considered by clinicians on an individual basis for all women,“ Dr. Knight said.

„We have no indication from this study that the occurrence has become more frequent in the UK,“ she said.

Obstet Gynecol. 2010;115:910-917. Abstract

Reuters Health Information 2010. © 2010 Reuters Ltd.

Clinical Context

 

Amniotic fluid embolism is a leading cause of maternal mortality. Prospective surveillance has been conducted in the United Kingdom through the monthly mailing of the UK Obstetric Surveillance System, with the aim of estimating the current incidence of the condition, risk factors predisposing to the condition, case fatality, and outcomes.

The previously recorded rates of amniotic fluid embolism were 6.1 per 100,000 births in Canada and 7.7 per 100,000 in the United States.

Study Highlights

 

• This is a prospective, population-based cohort and nested case-control study using data from the UK Obstetric Surveillance System collected between 2005 and 2009.
• System case notification cards were sent to clinicians at all hospitals in the United Kingdom with a maternity unit asking if women with amniotic fluid embolism had been diagnosed.
• Nil reports were sought to monitor card return rates and use the denominator for calculating incidence.
• When a case was reported, details of presentation, management, and outcomes were obtained, and all data were collected anonymously.
• Maternal deaths from amniotic fluid embolism were reported through the Centre for Maternal and Child Enquiries.
• Potential factors underlying amniotic fluid embolism were assessed with use of logistic regression.
• All 299 eligible UK hospitals contributed data with 100% participation, and data collection was complete for 97% of cases.
• There were 60 confirmed cases in an estimated 3,049,100 maternity cases, with an estimated incidence of 2.0 cases per 100,000 maternities.
• There was no significant change in incidence during the 4-year study.
• Women with amniotic fluid embolism were likely to be older and to be of minority ethnicity if older than 35 years.
• The odds ratio was 2.59 for women older than 35 years vs those younger than 35 years.
• The odds ratio for ethnic minority women older than 35 years was 9.85.
• The proportions of minorities were 47% Asian, 31% black, 6% mixed race, and 5% Chinese.
• Amniotic fluid embolism was significantly associated with induction of labor (adjusted odds ratio, 3.86) and multiple pregnancy (adjusted odds ratio, 10.9).
• The population-proportional attributable risks are 35% for induction of labor, 13% for ethnic minority women 35 years or older, and 7% for multiple pregnancy.
• 26 of 60 women had amniotic fluid embolism after delivery, and 19 (73%) had it after cesarean delivery.
• The adjusted odds ratio for cesarean delivery was 8.84.
• 33 women (56%) had signs or symptoms of embolism at or before delivery, and the remaining had signs or symptoms after delivery.
• The median gestational age at presentation of the embolism was 39 weeks, and most women presented clinically within 6 hours of delivery.
• All women had at least 1 cardinal feature of shortness of breath, hypotension, maternal hemorrhage, coagulopathy, or premonitory symptoms, and 16 (27%) had 4 or more of these features.
• Fetal distress occurred before maternal collapse in 19 cases (32%).
• 55 (92%) of women had ruptured membranes at or before the time of presentation, and amniotic fluid embolism occurred a median of 45 minutes after rupture of membranes.
• An obstetrician was present at the time of the event in 28 (47%) of cases and an anesthetist in 27 (45%); neither was present in 26 (43%) of cases.
• 28 women (85%) who presented at or before delivery underwent cesarean delivery.
• 12 women died, and the case fatality rate was 20%. All of the women died within 1 day of the amniotic fluid embolism at a median of 1 hour, 40 minutes after the acute event.
• Deaths were more likely to occur among ethnic minority groups (odds ratio, 4.64), and this association persisted after adjustment (odds ratio, 11.8).
• 45 (94%) of the 48 women who survived were admitted to the intensive care unit, and the median length of stay was 3 days.
• The perinatal mortality rate was 135 per 1000 total births.
• In 3 cases, neither mother nor infant survived.
• The authors concluded that the rate of amniotic fluid embolism was lower than previously recorded and that risk factors included induction of labor, cesarean delivery, multiple births, and minority status.

 

Clinical Implications

 

• Risk factors for amniotic fluid embolism include induction of labor, cesarean delivery, multiple births, and minority status.
• Case fatality for amniotic fluid embolism is 2.0 per 100,000 births, and the rate is 20%, with a perinatal mortality rate of 135 per 1000 total births.

 Източник: http://cme.medscape.com/viewarticle/721414

Рискове на епидуралната анестезия

http://www.natural-pregnancy-mentor.com/epidural-side-effects.html

Миопия и цезарово сечение

„Няма нито един доклад в литературата, който да свързва отлепяне на ретината с раждането при страдащи от миопия жени. И все пак миопията се счита за индикация за цезарово сечение в някои европейски страни.“

According to the RCOG’s Clinical Queries service:

There were no systematic reviews or randomised controlled trials on the method of delivery for women with severe myopia. However, a number of relevant case studies were found.

One retrospective study (evidence level III) reported that

“There is not even a single report in the literature of a case that can connect retinal detachment and childbirth in myopic women. However, myopia is considered as an indication for cesarean section in some European countries.”

The paper goes on to say that “rates of cesarean section were similar in non-myopic, low-myopic, low-myopic [<5 diopters] and intermediary myopic [-5 to –7.75 diopters] group, and notably high in high myopic [8 diopters or more] group.”

A number of studies have investigated the effects of vaginal birth on women with myopia. Katsulov et al (evidence level III) describe seven cases of women with high myopia [up to 15 diopters] who delivered vaginally without any deterioration in vision. Prost3 (evidence level III) found in 46 patients “there was no progression of retinal changes and development of retinal tears, but in some patients retinal hemorrhages and macular edema were observed”. Neri et al (evidence level III) also found no degeneration in retinal defects in 50 women with myopia from 4.5 to 15.0.

Two studies looked at the use of epidural anaesthesia for women with myopia. Travkin et al (evidence level III) found that prolonged epidural anaesthesia normalised the hemodynamics of the ciliary tract and decreased the frequency of operative delivery from 21.8% to 1.3%. Babaev et al6 (evidence level III) also found that epidural anaesthesia was affective in decreasing vasoconstriction and both cerebral and ocular circulation improvement which resulted in no deterioration in myopia after delivery.

Source: http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=2294